超低出生体重儿的管理09

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1、超低出生体重儿的管理,定义：体重1000克 (大部分胎龄28周）,超低出生体重儿：Extremely low birth weight infant(ELBWI) Very very low birth weight infant 超早产儿：Extremely premature infant（超未成熟儿）,发展史,在新生儿医学史上70年代开始有超低出生体重儿成活的记录。 日本1990年每年出生超低出生体重占新生儿数0.2%。 国外资料病死率60年代90%，90年代降至20%。 广州市妇婴医院新生儿科 20042006年25例ELBW I的存活率较达80%。 后遗症15%（美国、日本资料） 在

2、围产医学与NICU中占有重要的地位，是医务人员业务水平、医德、凝聚力的综合评价。,目前我国早产儿发生率,1、早产儿我国发生率由5%上升至10%； 2、每年180万早产儿出生； 3、我国3亿儿童中早产儿累计达3000万； 4、VLBW早产儿为2%，儿童期VLBW累计达600万每年40万。,超低出生体重儿中的医学问题,机体小，未成熟使常规操作十分谨慎。 代谢：水电紊乱、低体温、佝偻病、血糖、血脂与氨基酸紊乱、营养不良。 呼吸系统：RDS、无呼吸、呼吸肌不成熟、气管狭窄、BPD。 循环系统：PDA、心肌功能不全。 中枢神经系统：ICH、PVL、胆红素脑病、未成熟视网膜症。 消化系统：NEC、胎粪粘滞

3、、肠麻痹、一过性胆囊增大。,监护与基础治疗,一、常规监护：SPO2、T(深体温)、R、P、BP（有创、无创）、GM。 二、日常测量、观察：体重、头围、身长；血气、反应、24H出入量、呕吐、肤色、感染灶等。 三、建立治疗与监护通道：脐静脉、脐动脉插管、PICC、周围动静脉留置等。,脐动静脉插管,脐静脉置管,PICC置管,体温管理,生后处理：马上擦干，薄膜保湿，在封闭式暖箱转运。（在常温下5分钟体温下降1） 暖箱湿度：100%，34天后降至90%，以后逐渐下调。 暖箱温度：中性温度（ 36左右），以维持深温36.737.2。,温度与湿度,免疫发育与感染,特点：免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善 处

4、于易感染环境 容易发生各种感染、很难避免 是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%,感染,部位：呼吸机相关性肺炎、败血症、脑膜炎、关节炎、休克、DIC等。 症状：缺乏特异性，时刻警惕。高血糖、硬肿症、呼吸暂停、体温不稳定、皮疹、喂养不耐受、黄疸、肝脾肿大等。 诊断：CRP可能有意义（8天后），BPC、WBC（经典方法）变化。 治疗：抗生素（早用早停）、IVIG、输血注意移植物对宿主反应。,院内感染重点！,2008年9月5日至15 ，西安交通大学第一附属医院发生8名新生儿院内感染事故，院长和主管副院长的职务被撤，新生儿科主任、护士长、医务部、护理部负责人被免职。 新华网天津2009年3月22

5、日电：天津市蓟县妇幼保健院，18日到19日发生的新生儿院内感染，6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治，5例死亡。 医护人员的手是院内感染最主要来源，严格执行“一次操作，一次洗手”是预防感染的重要措施 。,消化系统,NEC：注意营养方法，及时发现。 动力性肠麻痹：温生理盐水灌肠qd；泛影葡胺稀释23倍，可做诊断性治疗；红霉素、（西沙比利慎重）。 胆汁淤积：直胆升高，B超胆囊3Cm，即可诊断，TPN者易发生，中链脂肪酸较好 。 黄疸：出现黄疸即予光疗，持续8小时，暂停46小时，尽量予肠道营养、灌肠。,不同出生体重早产儿黄疸干预推荐标准,出生 24h 48h 72h 出生体重 光疗 换血 光疗 换

6、血 光疗 换血 1000g 15 57 57 79 7 910 10001500g 16 59 69 813 9 1115 15002000g 16 510 610 1015 1012 1517 20002500g 17511 712 1217 1214 1618,营养-肠道内营养 尽早开始肠道内营养,开始喂养：最好母乳或早产儿专用配方乳，生后34天后出现肠鸣音或/和排胎便后开奶，第一次试喂糖0.51 ml，3小时后回抽确定有否残留。 持续鼻饲喂养：0.5 ml/h10h，间隙2小时。以后每天增加0.5 ml/h。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、感染等情况须停止喂养。,营养-肠道内营养,间隙鼻饲

7、喂养：体重1000克，胎龄32周，无呼吸暂停。 当体重1500克，胎龄35周，可停鼻饲，奶量达120 ml/Kg可停静脉输液。,营养-肠道内营养,微量喂养:在肠道营养难以耐受时应积极开始非营养为目的早期微量喂养（0.5 ml/h，维持510天）. 动物实验表明：全静脉营养的小鼠,仅仅禁食3天，就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。 早期微量喂养能提高早产儿胃肠激素的水平,促进胃肠功能及代谢的成熟。,营养-肠道外营养,分类： 部分胃肠外营养（PPN）与全部胃肠外营养（TPN）； 周围胃肠外营养与中央胃肠外营养。 禁忌症： 严重败血症、NIC等；严重酸中毒；循环衰竭、肾功能衰竭，尿素氮

8、12.9mmol/L；严重缺氧。,营养-肠道外营养,能量需要： 基础代谢=30Kcal/Kgd；+活动=50 Kcal/Kgd +生长=120 Kcal/Kgd。 糖：45mg/mim.每克糖产生4Kcal（16.7KJ）热卡；以维持血糖浓度27mmol/L为准。,营养-肠道外营养,氨基酸：开始时间有争论, 0.5g/Kgd开始，每天增加0.5g/Kg，最大量3.0g/Kgd，输入浓度1.52.0%。每克氨基酸产生4Kcal（16.7KJ）热卡，蛋白质/能量：3克/100Kcal较合适。,营养-肠道外营养,脂肪乳剂： 脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量, 维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。

9、 副作用：胆红素脑病；白细胞功能下降；血小板；肺气体交换功能降低；高脂血症：20%制剂；胆汁淤积：中链不饱和脂肪.,营养-肠道外营养,脂肪乳剂成分： 20%Lipoven：富含n- 6 长链多价不饱和脂肪酸及中长链脂肪乳剂，以豆油为主的脂肪乳。可能增加过氧化风险以及对免疫功能的负面影响。 20%Clinoleic：富含n- 9 单价饱和脂肪酸、以橄榄油为主的脂肪乳 (豆油20%、橄榄油80% )。在临床应用中安全有效,有较好的耐受性,长期应用不会造成EFA的缺乏,其对免疫功能及肝功能影响较小,并且会降低脂质过氧化发生的可能性，富含a-生育酚(VitE的活性形式)。 10%Omegaven：鱼油

10、为原料的n- 3脂肪乳（n-3PUFAs）制剂，EPA 和DHA 可增加细胞膜磷脂n-3PUFAs成分，调节机体内一系列细胞因子的水平并免疫功能。,营养-肠道外营养,脂肪乳剂用法： 剂量：0.5g/Kgd开始，每天增加0.5g/Kg，最大量2.03.0g/Kgd。与氨基酸、葡萄糖混合后24小时平均输入，浓度0.12g/Kgh；一般5天后，胆红素10mg/dl，全身情况较稳定后用。,营养-肠道外营养,体液管理: 湿度为100%，不显性失水降到20%左右，补液可从5060ml/Kgd开始，以后每天增加1020ml/Kgd增加至120150180ml/Kgd。 根据血钠、尿量（13ml/kgh）、体

11、重（早期体重下降13%d，晚期体重增加15g/Kg）调节。 补液方案: 第一天：7.510%GS：560 ml/Kgd，测血钠q8h，维持钠135145 mmol/l。 第二天：增加10 ml/Kgd，如高钠增加20 ml/Kgd。 四天后：钠开始下降后补钠12 mmol/K gd。,体液管理-电解质紊乱,低钠： 1) 早期低钠（01天）：由于抗利尿激素不足，稀释性低钠，控制输液量。 2) 晚期低钠：由于肾再吸收钠下降或长期用利尿剂引起，纯母乳喂养者更易发生。 高钠： 补钠或纠酸不当引起。生后24天可因低渗尿过多而引起高渗性脱水。,体液管理-电解质紊乱,高钾：6.7 mmol/l，生后24小时

12、是高峰，因肾滤过功能低引起。生后24小时内9 mmol/l为抢救基准，尿2 ml/Kgh，或胎龄24周时应早期应用葡萄糖+胰岛素（5克+1单位），心电图异常时予8.5%葡萄胎酸钙12mg/Kg，静脉慢推。室颤须心外按摩。,体液管理-电解质紊乱,补钾：5 mmol/l，开始补钾，12 mmol/K gd。如已开始胃肠喂养可不需静脉补。 代酸：生后46天即可能出现，补碳酸氢钠以维持PH7.25左右。 代碱：应用利尿剂引起，补氯化钠。,其他,维生素、矿物质与微量元素等： ELBWI的代谢性佝偻病主要是由于钙磷摄入不足、VitD不足与活性障碍引起，发生率5390%，如不予防治，必然会发生。,呼吸问题,

13、导致死亡：占早产儿死亡的40-50% 在基层医院占60-70% 发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤 最主要并发症：早期RDS、晚期BPD,呼吸管理-出生时处理,因未梢通气功能单位较细小，第一次呼吸需压力30CmH2O。 有哭声，心率100次/min，予面罩吸氧，（皮肤可吸收氧），注意氧湿度与压力。 呼吸不佳或心率100次/min即予气管插管（2.5Cm插管，深度67Cm，床头胸片确定部位）,关于RDS目前热点,产前应用激素对RDS有明显的预防作用。 早产儿病情的处理用氧和气道正压通气等问题。 肺表面活性物质（PS）替代治疗。 经鼻持续气道正压通气（NCPAP）。 支持治疗等问题。,RDS治疗,使

14、用PS后，通过“INSURE”技术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。（ PS预防量100mg/kg） 需要机械通气者，目标是尽可能缩短机械通气时间，避免高氧血症和低碳酸血症。 接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在93%以下，不能超过95%，以避免发生早产儿视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD 如果RDS在进展，可考虑重复使用PS。治疗量200mg/kg,预防与重复剂量100mg/kg。 拔管撤机后，需使用CPPA直至患儿情况稳定。,呼吸管理-呼吸暂停,多沙普仑：0.5mg/Kgh 氨茶碱:23 mg/Kgd，q12h。保持

15、血浓度5ug/ml。 副作用：烦躁、心率增快、惊厥、胃肠道出血、胃肠动力下降、高血糖及NS副作用。 机械通气：,CLD 与BPD,存在有：新生儿慢性肺疾病( chronic lung disease, CLD) 与支气管肺发育不良( bronchopulmonary dysplasia, BPD) BPD 二种病名。 在2000 年6 月由美国国家儿童保健和人类发展研究院(NICHD) , 美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委员会共同举办的BPD 研讨会上, 一致通过采用BPD 这一名称, 废用CLD, 以在流行病学、病因和预后方面区别于婴儿期的其他慢性肺疾病。 同时制定了BPD 新定义。,病理和病理生理,胎肺发育致经历5 期, 即胚胎期( 孕4 6 周) 、腺体期( 孕7 16 周) 、小管期( 孕17 27 周) 、囊泡期( 孕28 35 周) 和肺泡期( 孕36 生后3 岁) 。 胎龄 28 周的早产儿出生时肺刚脱离小管期进入囊泡期。由于肺发育不成熟, 早产儿出生后比足月儿接受氧疗机会要多, 暴露于机械通气、高浓度氧、炎症损伤等不利环境之中。 简言之： BPD是不成熟的肺对各种致病因素所致急性肺损伤的反应。,经典型BPD,由Northway 等于1967 年首次报道： 早产儿, 但胎龄和出生体重相对较大( 平均胎龄34 周、