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1、微生物标本的质量控制,细菌室：黄红卫,2,3,4,近日，继出台被称为“史上最严”的抗菌药物临床管理办法后，卫生部开始在全国范围内对抗菌药物临床应用进行专项整治。“作为全球抗生素滥用最严重的国家，我国平均每年每人要挂8瓶水。”卫生部药政司副司长姚建红日前表示，抗生素毁掉中国一代人。 光明日报,抗生素毁掉一代人！,5,超级细菌是人造的！,6,重视微生物检验，为抗菌药物的合理使用提供依据，努力做到有的放矢，精确打击。,7,细菌室日常工作三步曲,寻找它,认识它,控制它,培养,鉴定,药敏,重视微生物检验标本的质量,正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！ 只有合格标本培养出的病原菌才具有临
2、床意义，其药敏结果才具有治疗价值。,9,我们的现状,血培养：凝固酶阴性葡萄球菌 2008年58% 2009年60% 2010年64% 痰培养：多次培养重复性差 分泌物：杂菌多重取，脓液无菌生长,基本原则,发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。 尽量在抗菌药物使用前采集标本。 标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染。 标本采集后应立即送至实验室。床边接种可提高病原菌检出率。,基本原则,以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，宜采用插入运送培养基送检。 混有正常菌群的标本如咳痰、尿液、伤口拭子，不可置增菌培养基内送检。
3、盛标本容器须无菌、密闭。 送检标本应注明来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。,注意事项,临床微生物标本的采集应在抗生素应用前或停药一周后进行，如不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。各种标本采集后应立即送检；无菌部位的标本采集应严格无菌操作。,血液及骨髓标本,标本送检 病人出现以下临床表现，或同时具备以下几种临床表现时应采集血培养。 1 发热（38）或低温（36） 2 寒战 3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”时） 4 粒细胞减少（成熟的多形核白细胞1109/L） 5 血小板减少 6 皮肤、粘膜出血 7 昏迷 8 多器官衰竭 9 血压降低 10 呼吸
4、加快,标本的采集方法,防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是血培养的 键问题，采血前严格执行消毒程序是十分重要的。 1 皮肤消毒程序： 严格按以下三步法进行： (1) 70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s 以上。 (2) 用一根碘酊或聚维酮碘（碘伏）棉签消毒皮肤，12碘酊作用30s 或聚维酮碘作用60s，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上。 (3) 70酒精脱碘。 对碘过敏的病人只能用70%酒精消毒，消毒60s。 待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。,2 培养瓶消毒程序 (1) 用70酒精消毒血培养瓶橡皮塞子。 (2) 酒精作用60s。 (3) 在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布或棉
5、签清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。 3 培养瓶接种程序 抽取血液后，不要换针头，直接注入血培养瓶中，轻轻颠倒混匀，以防血液凝固。如果同时作需氧和厌氧培养，应先将标本接种到厌氧瓶中，然后再注入需氧瓶，严格防止将空气注入厌氧瓶中。,标本采集注意事项,1 血培养采集的时间和频率 (1) 采血培养应尽量在抗菌药物使用之前，在24h 内采集23 份血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养），每次2 瓶。 (2) 入院前2周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3 天，每天采集2 份，可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。 (3) 对间歇性寒战或发热的患者，应在寒战或体温高峰到来之前0.51
6、h采集血液，或于寒战或发热后1h 采集。因为发热时血液中可能没有细菌。,（4) 可疑为急性原发性菌血症、真菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者，应在不同部位采集23 份血培养。 (5) 不明原因发热，如隐性脓肿、伤寒热和波浪热，先采集23 份血标本，2436h 后估计体温升高之前，再采集2 份以上。 (6) 可疑为菌血症或真菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，选择其它种类的培养瓶，如高渗培养瓶，中和抗生素培养瓶，结核菌培养瓶等，以获得罕见的或苛氧的微生物。 (7) 可疑为细菌性心内膜炎，在12h 内多部位采集3 份血标本，如果24h阴性，再采取3 份以上的血标本。,采血套数,20
7、,2.采血量 成人：推荐每个血培养瓶应加的血量为810ml，血液和肉汤比为1：510（体积/体积）。 儿童：因很难获得大量的血液，一般静脉采血35ml 用于血培养。 血液量太多或太少都不利于细菌的检出，血液的培养量每增加1ml,阳性率增加35。 骨髓采量一般为12ml。 人体血液内包含各种抑制细菌生长的因子或抗生素，注入血液太多可能会抑制细菌的生长。,3.标本的保存 接种标本后立即送检，如不能立即送检，室温保存，但不能超过12小时。且勿冷藏。因为某些苛氧菌可在冰箱温度中死亡，而使培养阳性率下降。在运往实验室的途中如果天气寒冷，应采取一定的保温措施。,23,0,30,60,Time (min),
8、血培养采血时机,细菌浓度,Temp 体温,24,采血时间,一般在发热初期和高峰期采集 对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采血 最好在未应用抗生素之前采血 若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采血,静脉导管,1、从病人体内拔出静脉插管，用无菌技术剪去导管体外部分。（约5厘米）体内段导管立即置血琼脂平板上作滚动涂布接种。不能作床边接种者，将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。 2、也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养的培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌。,26,CRBSI的诊断方法-1,不拔导管情况下判断：,27,CRBSI的诊断方法-2,拔管情况下判
9、断,无菌体液,脑脊液 心包液、胸水、腹水和关节积液,1、浆膜腔积液包括胸水、腹水、心包液、关节液和鞘膜液等，以严格无菌操作抽取数亳升液体置无菌试管或小瓶送检。对易自凝的标本可添加抗凝剂。 2、严格无菌操作下采取脑脊液数毫升于无菌试管。标本采集后应立即送检，以防细菌死亡 疑似有脑膜炎奈瑟菌时，应注意保暖，不可置冰箱保存。 也可以取5ml注入血培养瓶。（引流除外）,31,五、 脓液、穿刺液和引流液,脓液来自身体的多个部位，通常是由各种病原菌感染产生的浓性渗出液。当发生感染时，液体量增加。,标本采集,开放脓肿： 首先用无菌盐水清洗病灶表面污染杂菌，用无菌拭子蘸少许生理盐水，以保持标本湿度，然后采取脓
10、液及病灶深部的分泌物（最好从脓肿底部或脓肿壁取样） 开放病灶原则上不做厌氧培养。,32,标本采集,闭锁脓肿 ： 应采集渗出物和脓肿壁标本，不主张用拭子采集 在采集此类标本以前，对患者病灶局部的皮肤或黏膜表面，用2.53%碘酊消毒、75%酒精脱碘，用无菌注射器抽取脓肿内容物，然后切开脓肿、引流，采集的浓汁（大于1ml）。 深部脓肿常由包括厌氧菌在内的混合细菌感染所致，可同时作厌氧菌培养,33,34,下呼吸道标本,【标本送检指征】 1 咳嗽、咳痰：痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。 2 咯血：肺结核病人常痰中带血。 3 呼吸困难 4 发热 5 胸痛：当炎症病变累及壁层胸膜时，会发生胸痛。
11、 肺部感染的患者有2550可能发生菌血症，应同时作血培养。,37,痰标本要求,白细胞（WBC）25/LPF 鳞状上皮细胞（SEC）10/LPF 否则应重新采样,痰标本要求,38,痰标本10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收,有粘液丝的痰标本，且鳞状上皮细胞很少=接受,标本采集方法,1 自然咳痰法：晨痰为佳，用温开水漱口数次（为减少口腔正常菌群污染标本），深咳呼吸道深部痰（非后鼻部分泌物、非唾液）留于无菌容器内。对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入4510NaCL水溶液，使痰液易于排出。对咳痰少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽。 2 支气管镜采集法：用支气管镜在肺内病灶附近用导管吸引或用支
12、气管刷直接取。 3 胃内采痰法：无自觉症状的肺结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，有时将痰误咽入胃中，可采集胃内容物做结核分支杆菌培养。 4 气管穿刺法：主要用于厌氧菌培养 5 小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。,【注意事项】,1 晨痰为好。多数病人清晨痰较多，易于采集。且清晨痰含有的病理成分较多，会增加培养的阳性率。 2 有1/4-1/2肺部感染患者可能发生菌血症，应同时作血培养。 3 能在抗菌药物应用之前采集标本，标本采集后应立即送检，否则可暂存于4冰箱。 4 标本1ml 5痰标本每天
13、送一次、连续3次；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变。,上呼吸道标本,标本送检指征 1 病毒性普通感冒伴有明显咽痛时，怀疑为咽部链球菌感染，应做细菌培养。 2 细菌性咽扁桃体炎：明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。 3 上呼吸道感染易并发鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，需送相应部位分泌物或痰液进行细菌培养。,标本的采集方法,嘱患者先用清水漱口，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引, 用压舌板将舌向下向外压，用无菌棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧,反复擦拭数次然后送检，拭子应避免触及舌、口腔粘膜和唾液。,尿液标本,标本送检指征 1 有典型的尿路感染症状； 2 肉眼脓尿或血
14、尿； 3 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性； 4 不明原因的发热，无其他局部症状； 5 留置导尿管的病人出现发热； 6 膀胱排空功能受损； 7 泌尿系统疾病手术前。,标本的采集方法,1 清洁中段尿标本，晨尿为佳，嘱咐患者睡前少饮水，保证与上次排尿时间间隔4小时以上。女性采样前用清水冲洗外阴部及尿道口，男性须翻转包皮冲洗，用清水冲洗尿道口，然后收集标本，方法是排尿弃去前段尿，无中断尿流时收集10ml中段尿于无菌容器内送检。于一小时内接种。该方法简单、易行，是最常用的尿培养标本收集方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取。 2 耻骨上膀胱穿刺：使用
15、无菌注射器直接从耻骨上经皮穿入膀胱吸取尿液，是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法，但有一定的痛苦，病人难以接受。主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。 3 直接导尿：按常规方法对会阴部进行清洗消毒后，用导尿管直接经尿道插入膀胱，获取膀胱尿液。可减少尿液标本的污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道的细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。,4 小儿收集包：对于无控制能力的小儿可应用收集包收集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复查。
16、5 留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，不能从收集袋中采集尿液。长期留置导尿患者，应在更换新尿管时留取尿标本。 6 集尿法：尿查抗酸杆菌时，留24小时尿液盛于洁净容器内，取其沉渣10mL送检。,标本采集注意事项,1 通常取清晨第一次尿液送检。 2 多数药物均通过尿液排泄，因此，无论用何种方法采集尿液均宜在用药之前进行细菌培养。 3 尿培养不得加防腐剂或消毒剂。 4 标本采集后应立即送检，否则可暂存于4冰箱。,大便标本,【标本送检指征】 1 急性腹泻：大便次数明显增多，腹痛，里急后重，往往伴有发热，大便性状为粘液便或脓血便。 2 慢性腹泻：大便次数多，多为稀便，伴有全身乏力等症状。 3 无痛性大量水样便或米泔样稀便。 4 先吐后泻：恶心、呕吐、
