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1、120,1,病毒性肝炎 VIRAL HEPATITIS,2,120,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎概述 第二部分 病原学 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查 第五部分 并发症 第六部分 诊断与鉴别诊断 第七部分 治 疗 第八部分 预 防,3,120,一、 概 述,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组全身性传染病。 多种肝炎病毒 多种传播途径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 疾病转归不一,4,120,肝炎病毒的种类,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,一、 概 述,5,120,一. 概 述,另外TTV、HGV致病作用尚不
2、明确。 临床表现：疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。 甲型和戊型：主要是急性感染，粪-口传播 乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、体液等胃肠外传播,6,120,二. 病 原 学,1.甲型肝炎病毒（HAV） HAV是小核糖核酸病毒科的一 员，为人嗜肝RNA病毒。 2.乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝DNA病毒颗粒，直径为42nm，又名Dane颗粒。 3.丙型肝炎病毒（HCV） 线状RNA病毒，抵抗力不强 4.丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷RNA病毒，抵抗力不强 5.戊型肝炎病毒（HEV）是线状单股RNA病毒。,7,120,各型病毒性肝炎的特征,8,120,一、甲型
3、病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股线状 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27-32 nm，无包膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,9,120,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1分钟可使病毒灭活，对紫外线、甲醛敏感,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,能感染人的HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：受过甲肝病毒的感染，可长期存在。 是保护性抗体。,10,120,甲 肝,（
4、二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者 起病前2周至ALT高峰后1周有传染性 抗-HAV出现时，基本无传染性,11,120,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,12,120,易感人群及免疫力,易感人群是抗HAV阴性者，好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国成人80%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,13,120,甲 肝,（三）发病机理,尚未完全明了 以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机
5、理以宿主免疫反应为主。,14,120,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周，平均4周,2. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染 临床病例无黄疸型多于黄疸型,15,120,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,16,120,二、乙型病毒性肝炎,17,120,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,人乙型肝炎病毒（HBV） 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV）,18,120,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,19,120,Dane
6、颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,20,120,小球形颗粒： 数量最多 管形颗粒： 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。 抵抗力：HBV抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。10010分钟，高压蒸汽消毒可灭活。对0.2%苯扎溴铵及0.5%过氧乙酸敏感。,“空心汤团”,21,120,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C
7、HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,22,120,HBV基因结构,23,120,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,24,120,HBsAg 有抗原性而无传染性,乙 肝,HBsAg 有亚型10个,adr,adw,长江以北,长江以南,25,120,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白
8、期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期, PreS1、 PreS2：乙肝病毒复制标志 抗PreS1、 抗PreS2：保护性抗体,26,120,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为90%以上,（3）HBeAg,27,120,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现, HBeAg消失，抗-HBe的出现，称为血清转换，标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe长期阳性者中，不能代表病毒复制减少和传染性降低，20%50%左右HBV DNA仍阳性 ，可能与前C基因变异有关,28,
9、120,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒 核心中,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：出现较迟，持续多年或终身,持续时间：618个月,可终身阳性,29,120,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆转录酶活性,也是反应病毒复制、传染性高的指标之一,乙 肝,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,
10、30,120,乙 肝,介绍两个概念：, “两对半”, 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,31,120,小三阳 大三阳 保护性,HBsAg + + 抗HBs + HBeAg + 抗HBe + 抗HBc + +,32,120,（二 ）乙肝流行病学,病毒性肝炎 我国流行世界瞩目,33,120,乙肝是一危害全球健康的问题,全世界有3.5亿慢性携带者 其中，75%的患者居住在亚洲,世界其它地区,亚太地区75%,75%的长期慢性携带者来自亚太地区,1 WHO 1998; 2 Mast 1993; 3 Lee 1997; 4Boag 1991; 5 Gust 1996,34,120,亚太地区HBV
11、感染的地区分布,Various local sources,慢性携带者 国家 百万（人） 中国 120.0 印度 48.0 印尼 11.6 菲律宾 7.6 韩国 2.5 日本 1.3 香港 0.7 新加坡 0.03 澳洲 0.2 台湾 3.0,35,120,乙 肝,乙肝流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,最主要途径是破损皮肤或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,36,120,乙 肝,母婴传播,主要途径：宫内感染、围产期传播和分 娩后传播,血液、体液传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格，器官移植，密切生活接触， 性接触,垂直传播是我国HBV感染
12、的主要模式,其他传播途径,37,120,乙 肝,3. 易感人群,是：抗HBs阴性者 感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 在围产期和婴幼儿时期感染HBV，分别有90% 和2530%发展成为慢性感染。青少年和成人感染 仅510%发展成为慢性。,4.流行特征,38,120,乙 肝,（三）发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,39,120,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA 负链DNA,3. HBV损伤肝细胞的机理 4、慢性HBV感染的自然病程 免疫耐受期 免疫清除期 低复制期,以
13、细胞免疫介导的肝损伤为主,自身免疫,正链DNA,完整DNA,40,120,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：16个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,41,120,乙 肝,（五）预 后,围产期和婴幼儿期感染：分别为90%，2530%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，510%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,42,120,三、丙型肝炎病毒 (Hepatitis C virus; HCV) 抵抗力：煮沸、紫外线，10%氯仿可灭活病毒；600C，10小时；1甲醛可使其传染性丧失。 黑猩猩是唯一敏感的动物，是理想动物模型，无理想的细胞培养系
14、统,43,120,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,（一）病原学,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,44,120,丙 肝,1. HCV形态特征,病毒直径3060nm，球形，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV基因型：6个 我国主要为1b型,45,120,丙 型 肝 炎 病 毒 HCV的抗原抗体系统 1、HCVAg在血清中含量很低，检出率低 2、抗HCV是HCV感染标志,不是保护性抗体（ IgM 、 IgG） 抗HCV IgM ,在发病后可测到,持续1-3月 3、HCV RNA 阳性是病毒感染和复制的标志，可定量，能了解病毒复制程度，评估抗病毒药物疗效 4、HCV RNA基因分型 在
15、流行病学和治疗方面有一定意义.,46,120,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和无症状HCV携带者,2. 传播途径：与乙肝类似，主要通过血液/体液传播,1、输血、血制品；2、血透、注射、针刺、移植等；3、密切接触；4、性传播；5、母婴传播,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高,47,120,丙 肝,（三）发病机理,与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主,（四）临床特点,潜伏期：2周6月，平均40天,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,48,120,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为60%85%,49,120,NIH Consensus Development Conference Statement. Hepatology. 2002;36（suppl.
