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1、急性心衰诊断和治疗指南,欧洲心脏病协会 2005,病因学和临床背景,60-70%的急性心衰病人特别是老年人有冠心病。 年轻-扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎,引起和加速急性心衰的因素,先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速） 瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重） 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病,非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重
2、 感染，特别是肺炎或败血症 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征,急性心衰的定义及临床分类,定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。 急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。,临床分类,（）心力衰竭急性失代偿 （）高血压性急性心力衰竭 （）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。 （）心源性休克：心源性休克是纠正前负
3、荷后由心衰引起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压60bpm,有或没有器官充血的证据。 （)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 （)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。,临床分级,Killip分级 评估心肌梗死的严重性。 级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状； 级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音； 级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿啰音； 级：心源性休克。症状包括低血压（SBP90mmHg） ，外周血管收缩的证据如少尿
4、、发绀和出汗。,Forrester分级 组织 CI 低灌注 3.5 H- H- 正常灌注 3 C- C- 正常 利尿剂 2.5 血管扩张剂：NTG,硝普钠 肺水肿 轻度低灌注 2.2 2 H- H- C- C- 严重 1.5 给予液体 正常血压：血管扩张剂 低灌注 血压降低：正性肌力药或升压药 1 低血容性休克 心源性休克 0.5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Forrester et al. 18 AmJCardiol1977;39:137 PCWP mmHg 肺充血 低血容量 -轻度- 重度,“临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性
5、分级。 级（A组）（皮肤干、温暖） 级（B组）（皮肤湿、温暖） 级（L组）（皮肤干冷） 级（C组）（皮肤湿冷）,急性心力衰竭的诊断,1.临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。 在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低。,通过肺部听诊可以估算左心室充盈压：肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级。 类建议，C级证据,心电图（ECG） 心
6、电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。 胸部X线和影像技术 评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染。,实 验 室 检 查,动脉血气分析 血氧饱和度、潮气末的CO2 静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身的氧供需平衡 心室释放B型脑钠肽（BNP） BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应 ，BNP小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标 如果急性心衰已确诊，则血浆BNP浓度和NT-前BNP浓度升高将会提示预后 ,急性心衰病人的实验室检查,血细胞计数 检查 血小板计数 检查 INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 CRP 检查 D-
7、二聚体 检查 （若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 尿素和电解质 检查 血糖 检查 CK-MB,cTnT/cTnI 检查 动脉血气分析 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 转氨酶 应考虑检查 尿常规 应考虑检查 血浆BNP或NT-前BNP 应考虑检查,心脏超声,对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具。 类建议，C级证据 急性心衰的病人，心脏超声并不如右心导管检查有效。,其它研究,在冠脉-动脉相关并发症如不稳定型心绞痛或心肌梗死时，血管造影是重要的，在血管造影基础上进行血管重建治疗可以促进预后。 类建议，B级证据 肺动
8、脉导管（PAC）,急性心衰的治疗目标,首要目标 改善症状和稳定血流动力学状态。但是，血流动力学改善通常是假象，应同时伴有（呼吸困难和/或乏力）的改善。短期症状改善应与长期心输出量改善相称。这可以通过避免或减少心肌损害实现。,临床表现 症状（呼吸困难和/或乏力）减轻 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 实验室检查 血清电解质正常 BUN和/或肌酐 s-胆红素 血浆BNP 血糖正常,血流动力学 肺毛细血管楔压18mmHg 心输出量和/或每搏输出量 结局 重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降 耐受度 治疗措施撤换发生率低 副作用减少,急性心力衰竭紧急复
9、苏,止痛、镇静 增加FiO2,确定CPAP,IPPV 起搏、抗心律失常治疗 血管扩张剂，若容量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进一步处理后负荷,急性心衰病人的仪器操作和检查,1.非侵入性检查 血压 、体温、呼吸频率、心率、心电图 电解质、肌酐、血糖、感染标志物或其它代谢异常的标志物 类建议，C级证据 动脉血红蛋白氧饱和度（SaO2） 类建议，C级证据 多普勒技术 b类建议，C级证据,2.侵入性检查 动脉插管 动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析。插入一个直径为20标尺2英寸的动脉导管的并发症发生率很低。 b类建议，C级证据,中心静脉插管 中心静
10、脉插管可以接近中央静脉循环，并可用于注射药物和液体，测定CVP和上腔静脉（SVC）或右房的静脉血氧饱和度（SvO2），以评估氧气的运输情况。 b类建议，C级证据 应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响。 类建议，C级证据,肺动脉导管 测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉压及心输出量。现代导管可以半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。 对传统治疗无反应的病人、合并充血及低灌注的病人引起血流动力学不稳定，对此类病人随机应用PAC。在这些病人中插入PAC以保证心室最佳
11、的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药。 b类建议，C级证据,二尖瓣狭窄（MS）、主动脉瓣反流（AR）、心室相对运动、高气道压或左室僵硬的病人中，PCWP并不能准确反映左室末压（LVEDP）。 在心源性休克和持续的严重低心输出量综合征中，建议测定混合静脉氧饱和度以估测氧离曲线(SpO2-SvO2)。应使急性心衰病人SvO2保持65%以上。,通过侵入性血流动力学测定寻找一般的治疗步骤,CI 正常 PCWP 或正常 SBPmmHg 85 85 治疗摘要 输液 需应用血管 应用正性肌力药 血管扩张剂 静注利尿剂 扩张剂(硝 (多巴酚丁胺及 (硝普钠，NTG) 若SBP低则 普钠，NTG) 多
12、巴胺)及静注 及静注利尿剂 应用血管 输液 利尿剂 正性肌力药 收缩性正性 肌力药,急性心衰的治疗,感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。 C反应蛋白（CRP）增加及在一般情况下降低可能是感染的唯一征象可无发热。 糖尿病：急性心衰常发生高血糖。应停止使用常规降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代谢情况：保证能量和氮平衡 肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。检查肾功能、保护肾功能。,吸氧和辅助通气,1.急性心衰吸氧的合理性 保证Sa
13、O2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭。 类建议，C级证据 要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管。 a类建议，C级证据 尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后。研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。,2.不进行气管插管的通气支持（非侵入性通气） ) CPAP ) 非侵入性正压通气（NIPPV） 合理性 CPAP的应用可以引起肺不做功，并与功能残气量增加有关。肺顺应性
14、增加、经膈压力摆动减少、膈肌运动减少可以导致呼吸做功减少，从而导致机体代谢减少 。,在左心衰中应用CPAP和NIPPV的证据 心源性肺水肿的病人应用CPAP可以促进氧合、减少急性心衰的症状和体征，并使气管插管减少。 结论 在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气。 a类建议，A级证据,3.急性心衰时通过气管插管进行机械通气 不应用于逆转低氧血症（可以通过吸氧治疗、CPAP或NIPPV恢复），而是应用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳（呼吸频率减少、高碳酸血症和神志不清）,药 物 治 疗,急性心衰中应用吗啡及其类似物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。 b类建议，B级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。,抗凝 急
