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1、结 核 病 Tuberculosis,目的和要求： 1熟悉结核病的病因和发病机理； 2掌握结核病的诊断尤其是结核菌素试验的方法、结果判断及其临床意义； 3熟悉小儿结核病的治疗和预防； 4了解原发型肺结核的病理； 5掌握原发型肺结核的临床表现、诊断和治疗； 6了解结核性脑膜炎的发病机制和病理； 7掌握结核性脑膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。,1882年3月24日德国微生物学家 罗伯特-科霍发现结核菌,March 24 World TB Day 世界防治结核病日,1995年世界卫生组织,March 24 World TB Day 世界防治结核病日,1995年世界卫生组织,World TB D
2、ay 24 March 2001 “DOTS - TB cure for All “ “DOTS : un traitement antituberculeux pour tous“,Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002,World TB Day, March 24, 2004,结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。 多耐药性结核分枝杆菌（MDR-TB)的产生成为防治结核病的严重问题。 原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,病因,Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌,Acid-Fas
3、t bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色为红色-抗酸杆菌 M. tuberculosis (人型结核杆菌) & M. bovis （牛型结核杆菌） 是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。尤其是人型结核杆菌。,流行病学,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。 结核的主要传播途径为呼吸道。 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。经消化道、皮肤和胎盘少见。 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后是人群TB高发的原因,an open active TB patient,Transmissio
4、n,抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,迟发型变态反应： 细胞坏死、干酪样坏死,细胞介导的免疫反应： 宿主细胞和组织 破坏、淋巴结受累,诊断,病史 PPD试验 实验室检查 影像学诊断 其他辅助检查,Diagnosis Case History,病史 Toxic symptoms of tuberculous infection / 结核中毒症状 History of contact with pulmonary patients / 结核接触史 History of BCG vaccination /
5、卡介苗接种史 History of other infection illness / 既往病史 结核过敏表现,结核中毒症状 mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦,Diagnosis Case History,结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。,Diagnosis Case History,卡介苗接种史,Diagnosis Case History,卡介苗接种史 检查有无卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/结核 measles / 麻疹 c
6、hickenpox / 水痘 其他,Case History,结核过敏表现： 结节性红斑、疱疹性结膜炎,结核菌素试验 TB感染4-8周后结核菌素试验即呈阳性表现 迟发型变态反应：5mm(-) 5-9mm(+) 10-19mm(+)中度阳性 20mm(+)强阳性 水肿、破溃淋巴管炎、双圈反应（+） 极强阳性 结核变态反应强烈时1个结核菌素单位的PPD试验,结核菌素试验 临床意义 1.阳性反应： （1）接种卡介苗后 （2）年长儿无临床症状，一般阳性反应，表示曾感染过TB （3）婴幼儿，未接种卡介苗，阳性表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大 （4)强阳性表示体内有活动性结核病 （5
7、）由（-）转（+）或10mm、增幅超6mm时，表示新近有感染。,结核菌素试验 临床意义 1.阳性反应 接种卡介苗和自然感染的区别（表）,结核菌素试验 临床意义 2.阴性反应： （1）未感染过TB （2）结核迟发变态反应前期（初次感染4-8周 内） （3）假阴性：机体免疫功能低下或受抑制、急性传染病、体质极度衰弱、应用激素或免疫抑制剂时 （4)技术误差、结核菌素失效,病原学诊断：确诊手段 结核菌检查 （查痰液、胃液、脑脊液浆膜腔液等）,实验室检查,病理诊断 淋巴结穿刺 组织活检 纤维支气管镜,Diagnosis Assist Examination,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死
8、，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,免疫学检查 酶联免疫吸附试验 ELISA：检测患者的血清、 浆膜腔液、脑脊液 PPD-IgM、IgG,Diagnosis Assist Examination,分子生物学方法 聚合酶链反应PCR 核酸杂交,Diagnosis Assist Examination,血沉：增快，反应TB病活动性,Diagnosis Assist Examination,影像学诊断 X线：正侧位片，动态观察 CT：高分辨薄切CT发现早期（2周 内）粟粒性肺结核， 4mm的肺门 纵隔淋巴结,Diagnosis Examination,其他辅助检查 纤支镜
9、：支气管内膜结核、支气管 淋巴结结核 淋巴结穿刺液涂片 肺活检,Diagnosis Examination,治疗 一般治疗：营养、休息、居住环境、 避免传染病发生 填报疫情 定期复查随诊,治疗 药物治疗 目的 （1）杀灭病灶中TB （2）防止血行播散 原则 早期治疗、适宜剂量、联 合用药、规律用药、坚持 全程、分段治疗,治疗 药物治疗 杀菌药物 INH RFP SM 抑菌药物 ELB,治疗 抗结核治疗方案 标准疗法 两阶段疗法：强化治疗阶段 巩固治疗阶段 短程疗法：直接监督下服药与短程 化疗是WHO治愈结核的 重要策略,预防 控制传染源：TB涂片阳性患者 普及卡介苗接种：计划免疫,预防 预防性
10、抗结核治疗 目的 活动性肺结核、肺外结核、青春 期结核复发 适应症：开放性肺结核密切接触 3岁未接种卡介苗PPD(+) PPD(-)转（+） PPD（+）伴结核中毒症状 PPD（+）患传染病 PPD（+）长期用激素、免疫抑制剂,预防 预防性抗结核治疗 方法 INH 6-9月 INH+RFP 3月,原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。 原发型肺结核包括原发综合征、支气管淋巴结结核,Definition,基础病理改变 渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽
11、肿） 坏死（干酪性坏死） 病理转归 吸收好转 进展 恶化,Pathology,特征性病理改变： 上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润,Pathology,典型的原发综合征呈“双极”病变 年龄越小，大片性病变越明显,Pathology,儿童结核病的临床表现变化多样 起病常隐匿 无症状病例占 80% 上呼吸道感染 营养不良,Manifestation,儿童结核病的临床表现变化多样 结核中毒症状 超敏反应 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 多发性一过性关节炎 少数患儿起病较急：婴幼儿 高热 淋巴结高度肿大出现压迫症状：喘鸣、咳嗽、声嘶等,临床表现,浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征，与肺内
12、病变不一致 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低或少许干湿啰音,体格检查,诊断,病史 临床表现 实验室检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc. 肺部影像学检查 纤维支气管镜检查,局部炎性淋巴结相对较大而肺部初染灶较小 年龄越小病灶范围越广,原发综合征,原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎,原发综合征,呈典型“哑铃状双极影”,原发综合征：哑铃状双极影,支气管淋巴结结核 最常见类型,肺门淋巴结增浓 炎症型 结节型 微小型,支气管淋巴结结核,CT扫描,显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变和空洞优 于X线 疑诊原发综合征但胸片正常者,纤维支气管镜,支气管结核 肿大淋巴结压迫致管腔狭窄或管壁粘连 粘膜充血、
13、水肿、溃疡、肉芽肿 见突入支气管腔的肿块 淋巴结穿孔见干酪样物质,鉴别诊断,上呼吸道感染 支气管炎 百日咳 风湿热 伤寒 肺炎 支气管异物、支气管扩张 纵隔良恶性肿瘤,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊断的X线征象 抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好转） -具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm 3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性 有发热及其他结核中毒症状 找到结核菌 胸片
14、显示活动性原发性肺结核改变者 血沉增快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）,治疗,由结核菌感染引起的结核菌素试验 （除外卡介苗接种后反应），X线胸片或 临床无活动性结核病证据者，称为结核感 染。,无症状性结核感染,结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常 无明显阳性体征 选用标准疗法治疗 9-12月疗程,活动性原发型肺结核,直接督导下服药（DOTS）,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。 常在结核原发感染后1年以
15、内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿。 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键,血源性感染 (主要方式),感染途径,血脑屏障 B.B.B,上呼吸道感染/肺炎 皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎: 如沙门菌感染,血,脑膜,细菌,邻近组织的感染,鼻: 鼻炎, 鼻窦炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,发病机制 神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低 下。 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。 脑实质或脑膜的结核病灶破溃 邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、 乳突病变等。,病理 脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底 池和脊髓表面均可
16、有不同程度的炎性渗出 物覆盖。 软脑膜、蛛网膜均可受累。 脑神经损害 血管病变 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。,一般症候群 CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,结核中毒症状,两颅： 颅内压增高 颅神经受累 两脑： 脑膜刺激征 脑实质受累 一脊髓： 脊髓受累,结脑早期（前驱期）：约12周 主要症状：性格行为改变 头痛、蹙眉皱额、发育迟滞,据临床表现，病程大致可分为3期 :,结脑中期（脑膜刺激期）：约12周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓,脑膜刺激征：喷射性呕吐、颈项强直、Kernig征、 Brudzinski征阳性 颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、 外展神经 ）； 脑炎症状体征：定向障碍、运动障碍、语言障 碍、意识障碍、偏瘫等；,结
