基础医学脊髓病变的定位诊断

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1、脊髓病变的定位诊断,哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室 芮德源 教授 2003.10.,脊髓病变的定位诊断,脊髓病变的定位诊断： 必须以解剖、生理为基础； 以症状、体征为条件 必须解决三个问题： 水平定位； 横断面定位； 髓内、外定位 。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,为了早期明确诊断，应掌握脊髓早期病变的临床症状，首先应掌握脊髓病变的一般症状，其次是关于脊髓病变的定位症状。 (一)脊髓病变的一般临床症状 根据脊髓的功能，脊髓损害时的临床表现可以分为感觉障碍、运动障碍、反射改变和植物神经功能障碍。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,1. 感觉障碍： (1) 疼痛：常为脊髓压迫

2、症的早期症状 根性疼痛：最常见也最重要，是由后根受刺激所致， 呈根性分布，放射痛，剧烈，夜间重，有冲击痛。 传导束性疼痛：比较少见，系由脊髓丘脑束受刺激所致，多为弥漫性烧灼样痛或钻痛。 脊柱性疼痛：病变累及脊柱时，可发生脊柱性疼痛，多位于脊背深部肌肉，往往与躯干的姿势有关，可有局部肌紧张、棘突压痛、叩痛等症状。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,(2)感觉异常： 亦为脊髓病变尤其是脊髓压迫症的早期症状，可呈麻木、蚁走或凉感等。胸髓病变刺激神经根可引起束带感。 单侧感觉异常可由对侧髓外肿瘤压迫对侧脊髓丘脑束引起上升性感觉异常。髓内压迫引起下降性感觉异常。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,(

3、3) 感觉丧失： 感觉缺失常不易被病人所察觉，甚至在皮肤被划破或烧伤而不感觉疼痛时才引起病人的注意。 触觉丧失常发现较早，此时病人多感觉到麻木。 深感觉障碍常因走路有踩棉花样感或在黑暗行走不稳而被发现,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,感觉减退或消失的水平 是确定脊髓损害节段的重要依据。 为确定感觉障碍水平，必须仔细检查肢体各部位的各种感觉。 常常是最下端的感觉障碍最明显，其上方可有一条感觉减退的带，最上方为一狭窄的感觉过敏带，过敏带与感觉减退之间的界限为接近病变脊髓节段的上缘。 脊髓两个邻近的感觉神经根所支配的皮节之间有相互重叠分布，故神经根损害引起的节段性感觉障碍以部分性的较常见，完全性

4、感觉丧失则罕见，如果出现则提示两个以上神经根的损害。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,(4) 感觉分离： 以浅感觉分离为常见，大都表现为痛、温觉障碍，而触觉及深部感觉正常，是由于脊髓中央的病变损害了交叉的脊髓丘脑束而未影响一部分未交叉的触觉及深感觉纤维所致。常见于脊髓空洞症及髓内肿瘤等。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,2. 运动障碍： 脊髓病变可损害下运动神经元的前角细胞和前根，更重要的是损害上运动神经元的运动传导束主要是皮质脊髓束引起无力或瘫痪。 前角、前根损害节段性、下运动神经元性瘫痪；皮质脊髓束损害传导束性、上运动神经元性瘫痪。二者同时受损损伤节段的下运动神经元性瘫痪；损伤节段

5、以下的上运动神经性瘫痪。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,3. 反射的改变： 脊髓各种反射的改变对于脊髓疾患的定位诊断具有重要意义。 脊髓各节段及其相应的神经根受损害时，该髓节的深反射减弱或消失，尤其两侧的深反射不对称时更具有意义。在病变水平以下的深反射亢进，而浅反射减弱或消失。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,3. 反射的改变： 骶髓以上的上运动神经元损害时出现锥体束征，并且对病变的定侧有意义。 腰髓以上的严重脊髓损害，特别是完全性或近于完全的横贯性脊髓病变，可以发生屈曲性脊髓防御反射，能够引起这种反射的刺激部位，其上缘往往相当于脊髓病变节段的下缘。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症

6、状,4. 植物神经功能障碍： (1) 霍纳 (Horner) 氏综合征： 支配瞳孔扩大肌的交感神经麻痹时，发生同侧霍纳氏综合征。 自丘脑下部以下至眶内整个交感神经通路中任何部位(包括脊髓睫状体中枢)的损害均可产生该综合征。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,1) 第一级神经元 自丘脑下部开始经过脑干到睫状脊髓中枢止，该部受损时，伴有脑干及脊髓病变的相应症状和体征，例如，脑干病变引起交叉性瘫痪，颈髓病变引起上肢弛缓性麻痹及下肢痉挛性截瘫。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,2) 第二级神经元自睫状脊髓中枢经颈交感神经干到交感神经颈上节，损害时往往表现为完全性霍纳氏征 3) 第三级神经元起自交

7、感神经颈上节，其节后纤维部分围绕颈内动脉上行入颅至瞳孔开大肌，损害时发生霍纳氏征。另一部分纤维随颈外动脉至头、面部 ，损害时面潮红、无汗。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,(2) 立毛反射与“鸡皮”征： 皮肤受寒冷刺激脊神经、脊神经节及后根传入脊髓，经中间神经元中继后而到达同侧脊髓侧角细胞节前纤维经前根入脊神经白交通支入交感干，止于交感干神经节。其节后纤维经灰交通支入脊神经，随脊神经而分布于立毛肌。使立毛肌收缩，产生“鸡皮征”,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,(3) 皮肤血管反射与皮肤划纹症： 皮肤血管反射为皮肤小血管对皮肤刺激的反应(出现白色或红色

8、划纹症 )， 由于出现皮肤划纹，所以也叫皮肤划纹症。即以尖锐的刺激物刺划皮肤时，可使局部皮肤发生三个连续过程反应：首先是划过部位的皮肤发红，继之在刺划部的周围也发红，最后受刺激发红的部位肿胀隆起,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,皮肤血管反射根据其反应的原理不同，大致可分局部性和反射性两类。 1) 局部性皮肤血管反射(轴突反射)：这种反射不经过中枢神经系统，不是真正的反射，它并不因后根损伤而消失，所以称为轴突反射,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状,2)反射性皮肤血管反射： 其反射弧可能依次为皮肤感觉神经纤维，脊神经节、后根、脊髓后角根部内侧的副交感神经元，后根、脊神经和血管周围神经丛。机能

9、是使血管扩张，皮肤出现红纹,当这一反射弧被中断时，如脊髓横断性病变、后根或脊神经病变 等均可使反射消失，在脊髓横断性病灶以下区域的皮肤血管反射往往亢进。因而在作皮肤划纹症检查时，刺激区域应跨越病灶节段的上、下，以便对照,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,【膀胱和尿道的神经支配】 交感神经： 副交感神经： T11-L3侧角 S2 4 侧角 交感神经节 盆内脏神经 下腹下神经 盆神经丛 下腹下神经节 壁神经节 逼尿肌 内括约 逼尿肌 内括约 松 弛 肌收缩 收 缩 肌开放 贮尿 排尿,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,阴部神经：

10、感觉神经： 骶2-4前角 膀胱的内脏感觉纤维 尿道外括约肌 盆内脏神经 交感神经 随意收缩控制 相应后角 脊髓 传入膨胀感和痛觉 传入痛觉,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,【膀胱（排尿）反射】 膀胱充盈（尿液超过300-400ml时） 内压升高 剌激膀胱壁压力感受器 冲动 盆内脏神经传入纤维 脊髓（副交感神经中枢） 兴奋 抑制 盆内脏神经 胸腰髓 骶髓前角 传出纤维 交感神经中枢 阴部神经中枢 逼尿肌 内括约 尿道外括约肌 收缩 肌开放 开 放,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,【脊髓排尿中枢受皮质中枢控制】 膀胱充盈 脊髓

11、排尿中枢兴奋 皮质中枢 环境不允许排尿 环境允许排尿 抑制 兴奋 作用相反 脊髓 腰髓 骶髓 副交感中枢 交感神经中枢 前角细胞 引起排尿 逼尿肌松弛 内、外括约肌收缩 婴儿为反射性排尿 贮尿 成人为意识性排尿,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,【神经性膀胱的机能障碍】 神经系统不同部位的病变，可引起不同类型的神经性膀胱机能障碍。 1无抑制性膀胱机能障碍 病变部位：双侧旁中央小叶； 双侧锥体束。 常见病因：脑出血、 脑梗塞、 上矢状窦血栓形成 上矢状窦附近脑膜瘤、 多发性硬化症 机理：皮质中枢失去对骶髓的 正常的抑制作用 临床表现：尿频尿急，尿量减少， 不能自

12、控，突然失禁； 膀胱感觉、排尿力量、 尿线均正常；无残余尿。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,2【感觉缺失性（无张力性）膀胱机能障碍】 病变部位：后根、后索 常见病因：多发性硬化症 脊髓空洞症 脊髓痨 发病机理：病变中断了排尿反射的传入径路膀胱感觉缺失； 皮质中枢的抑制冲动传出正常尿潴留。 临床表现：尿闭，膀胱胀满（可达1000ml）； 膀胱感觉消失，排尿极度无力，只能慢慢地溢出； 大量残余尿。,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,3【运动麻痹性膀胱机能障碍】 病变部位：在排尿反射的传出径路上 常见病因：脊髓灰质炎，多发性神经

13、根炎 发病机理：支配逼尿肌的传出神经麻痹逼尿肌收缩无力不能将尿排净 临床表现：同上（感觉缺失性）；但膀胱感觉正常,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,4【反射性膀胱机能障碍】 病变部位：骶髓以上横贯性脊髓损害 常见病因：横贯性脊髓炎、外伤、肿瘤等 发病机理：脊髓排尿中枢失去了皮质中枢的控制； 膀胱的排尿机能只受脊髓反射弧的影响 临床表现： 脊髓休克期：排尿反射消失尿潴留； 休克期以后：排尿反射失去皮质中枢控制 反射亢进 间歇性尿失禁 表现为：膀胱容量小，无残余尿； 排尿突然，且不可控制,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,5【自动

14、性膀胱机能障碍】 病变部位： 骶髓或马尾 常见病因： 脊髓圆锥：感染、外伤、肿瘤、脊膜膨 出； 马尾：肿瘤,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (4) 膀胱反射和排尿机能障碍,5【自动性膀胱机能障碍】 发病机理： 膀胱失去脊髓中枢的控制，膀胱既无任何感觉，又不受运动神经的支配； 膀胱周围的膀胱神经丛和膀胱壁内的节后神经原，仍能使逼尿肌收缩，完成排尿动作 临床表现： 排尿无力，需用腹肌甚或以手压腹，帮助排尿； 膀胱张力无张力性膀胱； 膀胱容量无张力性膀胱； 残余尿反射性膀胱 无张力性膀胱,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (5) 直肠反射和排便机能障碍,1【直肠和肛门的神经支配】 【骶髓副交感核】 【胸腰髓交感核】 骶髓 胸腰髓 副交感核 交感核 盆内脏神经 腹下神经 直肠肌层 肛门内括约肌 （上）腹下丛 盆神经丛 收缩 松弛 下肠肌层 肛门内括约肌 排便 松弛 收缩 不排便,脊髓病变的定位诊断-病变的一般症状 (5) 直肠反射和排便机能障碍,【躯体运动神经】 阴部神经 肛门外括约肌 松弛 收缩 排便 不便 【感觉神经纤维】 直肠