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1、常见消化系统疾病的内镜诊断,第一章节,食道疾病,Chapter 1,正常食管粘膜,三个生理狭窄,第一个是食管与咽的连接处 第二个是左主支气管跨越食管左前方处 第三个是食管穿过膈肌处,1,非糜烂性反流病NERD,2,反流性食管炎（RE）,3,Barrett食管(BE),胃食管反流病,反流性食管炎,（1994年，洛杉矶诊断标准）,反流性食管炎,内镜下见食管下端粘膜破损（糜烂、溃疡），共分4级。 单纯的食管粘膜水肿或充血不诊断为RE。 A级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，且长度0.5cm； C级：粘膜破损相互融合，但少于食管周径的75； D级：粘膜破损相互融合，至少侵犯食管周径的75以上。存在Barre
2、tt食管或食管狭窄均分入D级。,A级,B级,C级,C级,D级,D级-出血,Barrett食管,食道静脉曲张,轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段 中度：血管直径为3-6mm，呈蛇形迂曲，范围不超过食管中段 重度，血管直径大于6mm,呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，可以达到食管上段。,F1 轻度,F2 中度,F3 重度,F3 Red（+） 重度,真菌性食道炎,真菌引起的食管炎，常见的是白色念珠菌感染。较常见于免疫抑制、体质虚弱和长期使用抗生素的患者。正常人罕见。临床上无症状或表现为吞咽痛及吞咽困难。内镜下表现：白色斑块，斑点状渗出物，周围可有红斑，也可有溃疡（少见）。,
3、真菌性食道炎,食道裂孔疝,膈肌先天性缺陷或食管支持组织松驰、腹腔内压持续升高等原因，致使患者平卧位时，贲门及部分胃上升突入胸腔，称食管裂孔疝。确诊需上消化道造影，内镜能发现线索。内镜下表现：胃食管连接部、齿状线上移、疝囊、反转内镜可能贲门松驰等。,食管癌,早期食管癌（隆起型、表浅隆起型、轻度隆起型） 进展期食管癌（肿块型、溃疡型、肿块溃疡型、溃疡浸润型、四周狭窄型）,早期食管癌,隆起型 表浅隆起型（2mm以上的隆起） 轻度隆起型2mm以下的隆起,进展期食管癌内镜下分型,肿块型： 瘤体向食管腔内生长，呈息肉样突起，大小多为3cm以上，表面充血、糜烂，边界清楚，肿块周围粘膜正常；,溃疡型： 肿瘤沿
4、食管壁生长，占食管周径一半，边缘呈结节样隆起、充血、糜烂，溃疡底不平，覆污苔；,肿块溃疡型： 除具有肿块型的特征外，肿瘤周围食管粘膜已受侵，表现为表面粗糙不平、僵硬；,溃疡浸润型： 溃疡范围较广，已超过食管周径一半以上。除具有溃疡型特征外，肿瘤周边粘膜已受侵犯，管壁僵硬、蠕动差；,四周狭窄型： 肿瘤侵犯食管壁四周，形成环形狭窄，边界不清，表面可有溃疡形成或结节颗粒样变，镜身常难以通过。,第二章节,胃十二指肠疾病,Chapter 2,正常胃、十二指肠粘膜,慢性胃炎内镜分型分级,浅表性胃炎：点片状或条状红斑，粘膜粗糙不平，出血点或者出血斑。 萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状，皱襞变平，可透见血管，可有色泽
5、灰暗的肠上皮化生结节。,（全国慢性胃炎研讨会共识意见，2000年，井冈山）,慢性胃炎内镜分型分级,内镜分型 内镜特征 分级标准 浅表性胃炎 红斑：与周围粘膜相比 I级：分散或间断线状 有明显的发红 II级：密集斑点或连续线状 III级：广泛密集 糜烂性胃炎 糜烂（平坦/隆起疣状）： I级：单发 粘膜破损浅，周围粘膜 II级：多发局部=5 出血性胃炎 粘膜内出血：粘膜内点状、 I级：局部 片状出血，不隆起的红色、 II级：多部位 暗红色出血斑点（伴/不伴渗血 III级：弥漫 新鲜/陈旧） 萎缩性胃炎 粘膜萎缩：粘膜呈颗粒状、 I级：细颗粒，血管部分透见。 皱襞变平、血管透见、可有 单发灰色肠上皮
6、化生结节 灰色肠上皮化生结节。 II级：中等颗粒，血管连续均有透见 。多发肠上皮化生结节。 III级：粗大颗粒，皱襞消失，血管 达表层。弥漫肠上皮化生结节,Step 1,Step 2,Step 3,愈合期（healing stage，H期）,瘢痕期（scarring stage，S期）,消化性溃疡内镜诊断与分期,Step 1,活动期（active stage，A期）,消化性溃疡内镜诊断与分期,消化性溃疡分为活动期（active stage，A期）、愈合期（healing stage，H期）、瘢痕期（scarring stage，S期） A1期：底厚苔，可污秽，可超出溃疡边缘，可有出血点或血痂附
7、着，周围粘膜隆起呈堤状，充血、水肿，糜烂，明显炎症表现。 A2期：溃疡周边炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘开始呈现红色的再生上皮，开始出现皱襞集中现象。,A1期,伴出血,A2期,A1期,A1期,H1期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边缘再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中到达溃疡边缘。 H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔变薄，再生上皮范围加宽。,H2期,H1期,S1期：粘膜缺损已完全由再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，向心性发射排列皱襞平滑向中心集中，又称红色瘢痕期。 S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围粘膜大体相同，皱襞集中不明显，但可见粘膜集中像，又称白色瘢痕期。
8、,S1期,S2期,息肉的山田分型： I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界； 型：隆起的起势部有明确的境界； 型：隆起的起势部略小，形成亚蒂； 型：隆起的起势部有明显的蒂部。,胃息肉的形态学分类,胃癌分期,早期胃癌仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层 进展期胃癌超过黏膜下层者,早期胃癌分型,型：隆起型（息肉型），病变向胃腔内突出，呈息肉状 型：表浅型，病变隆起及凹陷均欠显著。 此型又可分为以下三个亚型。 a型：表浅隆起型，病灶轻度隆起。 b型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不显著。 c型：浅凹陷型，病灶轻微凹陷，相当于糜烂。 型：凹陷型，病灶凹陷较显著。,进展期胃癌内镜分型 Borrmann分型
9、,型：隆起型，病变明显隆起，与周围粘膜界限清晰，呈颗粒样或结节样，表面多有发红或渗出液附着；,型：溃疡型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限较清晰。周堤背向周围粘膜呈陡峭抬起，虽有色泽变化但与周围正常粘膜类似，溃疡底较浅；,型：溃疡浸润型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限不清晰。周堤不规则呈结节样，溃疡形状不规则，底部凹凸不平，脓苔分布不均，肉眼所见表现多样化；, 型： 弥漫浸润型，既无明显的溃疡形成也无周堤。特点是胃壁肥厚、硬化，病灶与周围粘膜边界不清。可见胃壁伸展不良，色泽变化和极小的糜烂面。,良恶性溃疡的内镜下鉴别,第三章节,结肠疾病,C
10、hapter 3,降,结肠镜下的正常表现,直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。,结肠镜下的正常表现,降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,结肠镜下的正常表现,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,结肠镜下的正常表现,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,结肠镜下的正常表现,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。 末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤
11、泡。,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病。 本病主要侵犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展， 病变分布连续，可扩展到全结肠。偶尔亦可累及末端回肠。 本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发。多数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解。 本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼痛。直肠受累可致里急后重。肠外症状以关节痛多见，有时也可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑。 病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在病因中占主要地位。,内镜检查表现,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；,粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，
12、血管纹理模糊、紊乱 。,病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血管纹理消失。,慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及桥形粘膜。,结肠克罗恩病,克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症,病变呈节段性分布,以末端回肠最为常见。 一般不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样。 起病隐袭，早期常无症状或轻病程多见于青年人，女性略多于男性。,其症状为常见消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变。 阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状，随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，常易被误诊为急性阑
13、尾炎。,克罗恩病可累及全消化道 根据所累及的范围，可分为小肠型（30% 40%）、小肠及结肠型（40% 55%）、结肠型（15% 25%） 累及小肠者，回盲部受侵犯的达90%以上 按照临床表现的特点，又可分为梗阻型和成瘘型 内镜下可见跳跃性病变、裂隙样溃疡、狭窄等 内镜下粘膜活检往往不能得到充分的病理诊断依据，但有时可发现肉芽肿等病变。,溃疡性结肠炎与克罗恩病的内镜下鉴别,孤立性直肠溃疡综合征,该症罕见，主要见于中青年 内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡，或多发溃疡，或息肉样病变，或局部平坦充血 一般位于直肠前壁，距肛门6 10 cm 其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。,胃肠道结核,胃肠道结核
14、一般是结核病多系统累及的一部分 在没有有效的抗结核治疗的年代，70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核 目前，胃肠道结核只占结核病的1% 内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现，需与克罗恩病和结肠癌相鉴别 确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。,缺血性结肠炎,缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变，多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累 发病72小时以内的急性期中，受累肠段常水肿、出血、质脆 发病72小时至7天的亚急性期中，可形成纵行或匍行浅溃疡 发病后2周至3个月的慢性期内，结肠镜检查可完全正常，或呈轻度慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄 因此，重复
15、检查结肠镜发现病变的序贯变化时，诊断的把握度更大 当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔,血管发育不良,血管发育不良是急、慢性消化道出血、特别是下消化道出血的重要原因之一 结肠血管发育不良好发于右半结肠、特别是盲肠，常为多发，可伴有上消化道血管发育不良 病变属于动静脉畸形，位于粘膜层和粘膜下层，由扩张、迂曲的薄壁血管构成，早期只累及小静脉，后期可累及毛细血管及小动脉 典型的血管发育不良呈边界清楚、直径2 8 mm的鲜红色斑，表面可见血管丛的网状纹理，有时可见到与之相连的小动脉或小静脉。红斑周围常可见色淡的晕圈，可能是由于病变窃血所致 对于不出血的病变，一般无需活检，以防出血；如需活检，应使用热活检钳，但由于该病变的特征性病理表现位于粘膜下，表浅的活检常不能提供诊断的证据,门脉高压性大肠病,PHC继发于门静脉高压症，表现为结肠血管扩张的病变 肝硬化、门脉高压症时，结肠血流量可增加40% 60% PHC可无特异性症状，一旦血管破裂则引起下消化道出血 内镜下呈现多发的形似树枝状的扩张血管或类似肝硬化病人皮肤表面的蜘蛛痣样血管改变等表现。,肠息肉,型：丘状隆起,型：半球状隆起,型：亚蒂状隆起,型：有蒂状隆起,三、大肠息肉的组织学分类,肿瘤性息肉,1) 管状腺瘤 最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常
