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剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关： 备案登记日期：年月日从业单位名称地 址法定代表人电话与手机安保负责人电话与手机工商营业执照安全评价单位安监备案号码安评有效期限使用剧毒物品品 名年使用量使用原因使用操作人员岗 位 数实际操作人员人 数其中持证人数使用部位安保设施仓库面积M2仓库位置保管人数储存仓库安保设施备 注 从业单位确认盖章处法人：年 月 日辖区派出所确认盖章处所领导： 年 月 日县级治安部门确认盖章处大队领导：年 月 日注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。剧 毒 化 学 品 单 位 从 业 人 员 登 记序号姓名性别职务或岗位持证类别证件号码12345678910111213141516171819202122注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
