胸腔积液的诊断及治疗

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1、胸腔积液的诊断与治疗,北京大学第一医院呼吸内科 李海潮,内容,胸腔积液的生成 胸腔积液的诊断 胸腔积液的性质分析 恶性胸水 结核性胸膜炎 肺炎旁胸水和脓胸 乳糜胸 其他,胸腔积液的生成,传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收 Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,胸液的来源,正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比0.150.2） 漏

2、出液23g/dl 肺泡液蛋白血浆蛋白（0.60.7） 胸水来源于体循环 自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚 Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84 胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15 Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41,胸膜解剖,壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m 脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m 胸水主要来源于壁胸膜 间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔,正常胸液的产生量,

3、早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。 利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kgh，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml,胸液的吸收,壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988;

4、 64:384-90,胸腔积液的诊断,结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定 常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛 300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征,影像学检查,影像学合并其他情况,间质病变： 心衰 类风湿 石棉肺 癌性淋巴管炎 淋巴血管平滑肌瘤病（LAM） 病毒或支原体感染 结节病 卡氏肺囊虫肺炎（PCP）,多发结节： 转移瘤 Wegeners肉芽肿 类风湿 脓毒性肺栓塞 结节病,叶间积液,鉴别肿瘤,肺脓肿,鉴别包裹性积液,纤维肉瘤,鉴别大量积液,胸膜钙化,鉴别肺内病变,B超的价值,定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检,CT的价值,胸膜病变 发

5、现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检,胸水分析,新近出现的胸水都应进行胸水检查 有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH 渗出液 细胞总数、分类、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼疮细胞和ANA TG和胆固醇 细胞学检查 细菌、真菌和抗酸杆菌 ADA,诊断困难的胸水,观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水 结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗 肺栓塞 少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病,胸腔积液性质分析,常规检查 生化 病原学 细胞学 免疫学检查,胸水表观特性,渗出

6、液和漏出液的鉴别,Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。 敏感性为98%，特异性为74%。 改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。 敏感性和特异性为97.3/80.3 胆固醇标准，敏感性低而特异性高 建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别,红细胞,细胞总数500010000/mm3:血性胸水 肿瘤、肺栓塞、结核 胸水Hct/血Hct0.5:血胸 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层,有核细胞,总数 渗出液的细胞数常常超过1000/

7、mm3 10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。 50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百,有核细胞分类,一般规律 急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主 急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,淋巴细胞

8、超过80%,胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）,嗜酸性粒细胞超过10%,其他细胞,巨噬细胞：没有诊断价值 间皮细胞： 结核少见 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水,pH,低pH: pH7.30,低pH胸水的临床意义,肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。 结合临床情况进行判断 恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。 pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。 pH7.28在3个月的生存率分别为39%和62%。 最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月,葡萄糖,

9、胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5 。 胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌,甘油三酯和胆固醇,甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸 甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸 介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒 乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位,胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状 不能确定可进

10、行脂蛋白电泳 胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。,免疫学检查,SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。 发现LE细胞则具有确诊价值。 RF对RA胸水的价值有限,细胞学,恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。,ADA,ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸 ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值,胸水分析可以直接确诊的疾病,恶性胸水,最常见的恶性胸水为

11、肺癌，其次为乳腺癌 胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。 发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应 瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见） 直接侵犯胸膜 拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞,临床表现,劳力性呼吸困难 咳嗽 咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。 胸痛： 早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。 癌导致胸痛常常提示累及胸壁。,影像学表现,纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。 纵隔不移位或向同侧移位： 同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移； 恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定； 恶性间皮瘤； 肿瘤巨大

12、和大量胸水相似。,大量胸腔积液的影象学,纵隔向对侧移位：多见于转移瘤,大量胸腔积液的影象学,大量积液，阻塞性肺不张,大量胸腔积液的影象学,纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤,巨大肿瘤类似于大量胸水,诊断,胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。 几乎所有的肿瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。 1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。,处理,大约2/3的患者需要胸膜固定 大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。 纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于

13、选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。,少量胸水,细胞学阳性,细胞学阴性,原发灶明确,原发灶不明,化疗？,胸腔镜,+,滑石粉吹入,观察,胸水进展则行胸膜固定术,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,阴性,，,观察,滑石粉吹入,少量胸水的处理,大量胸水，纵隔向健侧移位,细胞学阳性,诊断和治疗性胸穿,细胞学阴性,原发灶明确,化疗？,胸膜固定,原发灶不明,胸腔镜,化疗,滑石粉吹入,重复胸穿,+,活检,胸腔镜,+,滑,石粉吹入,大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理,大量胸水，纵隔不移位,胸穿,+,超声,成功,细胞阳性：化疗

14、？,细胞阴性,增强,CT,纤支镜,胸腔镜,经胸活检,阴性则活,检,阴性则,纤支镜,阴性则纤,支镜,不成功,增强,CT,纤支镜,经胸活检,胸腔镜,阴性则纤,支镜,阴性则,胸腔镜,开胸活检？,大量胸水（纵隔不移位）的处理,胸膜固定技术引流,胸膜固定前要彻底放尽胸水 肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日 肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。 引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果,胸膜固定技术,滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。 混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或

15、形成多处包裹 Manes等发现吹入比混悬液复发率低很多 滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）,Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s,胸腔镜的使用,容易放尽胸水 使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检 检查滑石粉是否分布均匀,术后引流,建议使用24-32French胸管，以防堵塞,胸膜固定术的副作用,复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.6%。 ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。 全身副作用： 增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防） 部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考

16、虑和肺栓塞的发生有关。 Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90 Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458,其他治疗方法,重复的胸膜固定 可适当增加滑石粉的剂量 胸腔腹腔分流 肺萎陷、无腹水 部分胸膜切除术（可通过VATS进行） 放置胸管-持续引流 反复胸穿,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。 Th1免疫反应在结核性胸膜炎的发病