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1、尹丽霞 咳嗽的诊断和治疗指南解读 前 言 咳嗽是呼吸内科门诊就诊患者最常见的症状之一。 其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。 前 言 为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了 咳嗽的诊断和治疗指南（草案） 前 言 2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年。 2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于 2009年颁布。 不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因 CVA PNDs EB GERC 1998 ACCP (美国 ) +
2、+ - + 2001咳嗽指南 (日本 ) + + + + 2003咳嗽指南 (日本 ) + + + + 2004ERS(欧洲 ) + + + + 2005咳嗽指南 (中国 ) + + + + 2006 ACCP(美国 ) + UACS + + 2009咳嗽指南 (中国 ) + UACS + + 咳嗽的定义和分类 咳嗽的定义： 是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子； 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 咳嗽的分类： 为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类： 按时间分类： 急性 8周 干咳和湿咳。 病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查 2、相关辅助
3、检查： （ 1）诱导痰检查 :开展少；标准化？ （ 2）影像学检查：必须；老年人 CT； （ 3）肺功能检查：开展少；推荐！ （ 4）纤维支气管镜检查 （ 5） 24h食管 pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （ 6）咳嗽敏感性检查 （ 7）其它 急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒 普通感冒的诊断标准： 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒的治疗原则 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（ 30-60mg/次， tid）等。 退热药物：解热镇痛
4、药类。 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（ 2 4mg/次， tid）等。 镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等 。 急性咳嗽的诊断与治疗 急性支气管炎的诊断与治疗在 （ 09年修订中增加内容） 1、定义：气管 -支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染。 2、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，一般持续 2 3周。 3、诊断：诊断主要依据临床表现。 4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂、祛痰药、抗菌药物 亚急性咳嗽的诊断与治疗 在 09年修订中，采取感冒后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介
5、绍。 感冒后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续 38周时间，甚至更长时间。 X线胸片检查无异常。 然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 应该也是一种过敏。 1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部 X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。 日本咳嗽指南 日本咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则： 2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗： 过敏！ 抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺 H1受体拮抗剂等。 对少数顽固性
6、重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如 10 20mg泼尼松 3 7d。 常见慢性咳嗽的病因 表 1：常见慢性咳嗽的病因 05年指南 09年修订版指南 （一）咳嗽变异型哮喘（ CVA） （一）咳嗽变异性哮喘（ CVA） （二）鼻后滴流综合征（ PNDs） （ 二）上气道咳嗽综合征 （ UACS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（ EB） （三）嗜酸细胞性支气管炎（ EB） （四）胃食管反流性咳嗽（ GERC） 四）胃食管反流性咳嗽（ GERC） CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床
7、表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。 感冒 冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 咳嗽变异性哮喘（ CVA） CVA的诊断标准 日本 咳嗽持续 8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。 既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 在 8周内无上呼吸道感染史 气道高反应性 支气管扩张药有效 咳嗽敏感性不增高 胸部 X线检查无异常 CVA的诊断标准 欧美 无具体标准； 气道高应性阳性不一定就是 CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 支气管扩张剂治疗有效，最重要。 CVA的诊断标准 中国 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或 PEF变异率 20% 支气管扩张剂治疗有
8、效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂（支气管扩张剂）即可 孟鲁司特； 很少需要口服糖皮质激素治疗 治疗时间不少于 6 8周 鼻后滴流综合征（ PNDs）： 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（ UACS）替代 PNDS。 上气道咳嗽综合征（ UACS，又称 PNDS） 常见慢性咳嗽的病因 UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因 之一 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征 UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如
9、变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。 症状： 鼻、咽、喉 除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。 过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。 鼻 -鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 咽炎：咽痛、咽痒、阵发性刺激性咳嗽。 喉部炎症常伴有声音嘶哑。 UACS的临床表现： UACS的临床表现 09年修订版本中， UACS诊断： （ 1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感； （ 2）鼻部、咽喉基础疾病史； （ 3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。 UCAS的治疗： 依据导致 PNDs的基础疾病而定。 全年性鼻炎：首选第一代抗
10、组胺药 +减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。 嗜酸细胞性支气管炎（ EB） EB定义与临床表现： 05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳。 嗜酸细胞性支气管炎（ EB） -09年修订版： 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎； 气道高反应性阴性； 对糖皮质激素治疗反应良好。 主要症状为慢性刺激性咳嗽 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 EB的诊断（ 09年的修订版）： （ 1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性
11、干咳 （ 2） X线胸片正常； （ 3）肺通气功能正常， AHR气道高反应性阴性； （ 4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2.5% （ 5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （ 6）口服或吸入糖皮质激素有效。 嗜酸细胞性支气管炎 治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，持续应用 4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天 10 20 mg，持续 3 5 d。 胃食管反流性咳嗽（ GERC） 胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征； 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 很多 GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临
12、床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 GERC诊断标准（ 09年修订版） 慢性咳嗽时间 8周以上 食管 24pH值监测 Demeester积分 12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除 CVA、 EB、 AC、 R/S等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道 pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 胃食管反流性咳嗽（ GERC） GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑 20mg，一日两次），治疗时间不少于 8周。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。
13、 胃食管反流性咳嗽（ GERC） GERC治疗： （ 1）调整生活方式。 （ 2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。 （ 3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （ 4）内科治疗时间要求 3个月以上，一般需2 4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。 其它慢性咳嗽病因的诊治 中国咳嗽指南 2005 中国咳嗽指南 2009 慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽 变应性咳嗽（ AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、嗜酸细胞性支气管炎，此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 变应性咳嗽（ AC）： 诊断标准： （ 1）
