冠心病的早期诊断与防治_蒋捷

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1、中国医学前沿杂志（电子版）2008 年 第 1 卷 第 1 期 1 专家论坛 冠心病的早期诊断与防治 蒋捷，霍勇（北京大学第一医院 心内科，北京 100034） 冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病， 其防治是全世界共同面临的重大公共卫生问题。 近些年来，我国的冠心病发病率和死亡率持续攀 升，目前，每年有超过70万人死于冠心病，而预 测19982008年间我国男性冠心病发病率将增加 26.1%，女性冠心病发病率将增加19%。而另一方 面，我国冠心病防治的现状不容乐观：冠心病主要 危险因素发病率逐年上升，且存在着知晓率低、治 疗率低、控制率低的“三低”状况；对疑诊患者缺 乏规范化的诊断、治疗方

2、案，冠心病误诊率及漏诊 率高。冠心病发病率、死亡率的升高所带来的医疗 费用增加、劳动能力丧失对家庭、社会都是沉重的 负担，因此，对冠心病的发病及进展进行有效的控 制是我们必须面对的任务。 从著名的Framingham心脏研究开始，大量流 行病学资料显示，高血压、血脂异常、吸烟、肥 胖、糖尿病等因素与冠心病的发病及心血管事件的 发生密切相关，它们因此被称为冠心病的传统危险 因素。同时，针对这些危险因素的干预性研究发 现，对它们进行控制和有效的治疗可以显著降低冠 心病的发病率和死亡率。在美国及部分欧洲国家， 过去20年中冠心病的死亡率已经逐渐下降，虽然这 与冠心病治疗水平的提高有关，但一级预防仍然

3、发 挥了重要作用，这也使人们相信冠心病的一级预防 是可以实现的。继2002年美国心脏协会发布心血 管病及卒中一级预防指南 1以后，20062007年 世界卫生组织公布了心血管疾病预防指南 2、 欧洲心脏病学会公布了心血管病预防指南更新 版 3，我国也公布了多重心血管病危险综合防治 建议 4。这些指南或建议均包含大量一级预防的 内容，它们的集中出台显示出加强心血管病的一级 预防已经成为世界性的共识。 1 冠心病一级预防的策略 冠心病一级预防的目的是预防新发冠心病的出 现。据统计，有1/3的冠心病患者首次出现冠心病 的临床表现就导致猝死或失能，他们没有机会接受 现有的针对性治疗就发生了死亡、心肌梗

4、死导致的 心力衰竭等严重事件。只有在冠心病的诊断确立之 前，动脉粥样硬化病变没有发展为疾病的时候就及 早开始一级预防的措施，才有可能避免这种悲剧的 发生。但另一方面，作为一级预防对象的无症状人 群是一个庞大的群体，对其进行一级预防的干预无 疑是非常困难的，因此，我们必须面对一级预防实 施策略的选择：以全部人群为干预对象或者仅对一 部分心血管病高危人群进行干预。 必须认识到的问题是，尽管高危人群有更高 的心血管病发病率和死亡率，但在整个人群中， 这部分人的比例是很小的；反之，更大数量的低 危人群发生心血管事件的总数可能远远高于高危 人群。图1是一个示例：Framingham研究中年龄 5564岁

5、的人群，随着基线血清胆固醇水平的升 高，冠心病死亡率显著升高，但如果将不同胆固 醇水平的人群绝对数量考虑在内，即人数 死亡 率，每年发生冠心病死亡的人数在死亡率较低的 人群中反而占大多数 5。如果我们仅仅考虑对高 危人群给予干预，虽然这部分个体可能有很大的 获益，但从人群的水平，一级预防措施的收益可 能很小，比如在上述人群中，即便所有胆固醇水 平在8.84 mmol/L以上的高危人群都得到100%的获 益，我们也只能减少3例冠心病死亡；而如果对胆 固醇水平 20%为高危。同时， 以相同年龄、性别的低危人群（血压正常，LDL 1.04 mmol/L，不吸烟，无糖 尿病）评分作为基准，计算发生冠心

6、病的相对风 险。附录1提供了目前采用的Framingham评分的计 算方法。 欧洲心脏学会在2003年提出了基于欧洲人群 的SCORE评分 3。这一评分基于在欧洲进行的始于 19701988年的12项队列研究、205 178人的随访 资料，共发生7 934例心血管死亡。这一评分以10 年动脉粥样硬化性疾病死亡率作为标准， 5%被 定义为“风险增高”。年龄、性别、血压、血清胆 固醇、是否吸烟作为对无症状人群评估的因素。在 欧洲不同区域推荐采用不同风险水平的评价表；针 对部分年轻人绝对风险低但相对风险高、不能充分 评估的情况，在2007年增加了相对风险表。 作为全球性的健康促进机构，世界卫生组织

7、也就相关问题提出了世界卫生组织（The World 图1 5564岁的男子血清胆固醇浓度与冠心病死亡率的 流行分布 目前发布的各个一级预防指南，对于实施策略 基本上都做出了共同的选择，即对于不同风险的人 群采取不同的干预措施，兼顾对人群整体的一般干 预和对高危人群的强化干预。前者是长期（终身） 的，主要是生活方式的改变及对冠心病危险因素进 行必要的药物干预，这种干预符合经济的原则，而 且一般认为是安全的；而后者相对来说是短期的， 在长期生活方式干预的基础上还包括不同水平的药 物治疗和其他治疗措施，以降低一段时间（通常 400的对象发生 冠心病事件的相对危险度高达26.2。基于已有的 中国医学前

8、沿杂志（电子版）2008 年 第 1 卷 第 1 期 4 专家论坛 临床研究结果，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏学会（American Heart Association，AHA）（ACC/AHA）在2007年建议可以 考虑对Framingham危险评分为中危的无症状对象进行 CACS检查以帮助其进行进一步的危险评估及选择更 积极的干预措施 13。 作为反映动脉僵硬度的指标，PWV增加也与冠 心病危险因素、有无冠心病及其程度相关，并且可 以提示冠心病的预后。在不同的人群包括终末期肾 病、高血压和老年人中，PWV增加与心血管事件独

9、 立相关。在鹿特丹研究（Rotterdam study） 14中， 在调整了传统的心血管危险因素、CIMT、ABI以及 脉压后，PWV仍然可以预测冠心病和卒中。 根据现有的研究结果，我们有理由相信，除 了冠心病的传统危险因素外，将上述的PCA病变 检测纳入对无症状人群的冠心病危险评估体系， 可能因此改变评估的结果，使更多的个体特别是 “中危”个体得到更为准确的评价。目前，美国 食品药品管理局（Food and Drug Administration， FDA）已批准将CIMT作为动脉粥样硬化进展的替 代指标；2007年欧洲高血压防治指南中也首次将 CIMT、PWV及ABI异常列为诊断靶器官损害

10、的指 标，而使之直接应用于高血压患者的危险分层； 美国非官方组织SHAPE ( Screening for Heart Attack Prevention and Education )在2006年更提出，应对 所有无症状的年龄4575岁的男性和5575岁的 女性进行动脉粥样硬化临床前病变的筛查，除非 他们是很低危的人群（血胆固醇 5.20 mmol/L， 血压 120/80 mm Hg，无糖尿病及代谢综合征， 不吸烟，无心血管病家族史），并制定了SHAPE 指南 15，提出用CACS等指标对无症状对象进行心 血管危险分层并指导进一步的干预。由于这一指南 的观点比较激进，一经提出，就遭到了很多

11、质疑。 要成为冠心病一级预防中的预测指标，仅明 确与冠心病发病及预后的关系是不够的，在危险评 估中增加PCA指标是否能够准确指导干预而真正改 善患者的预后是另一重要问题，而目前尚无充分 的循证医学证据。2007年发表的瑞舒伐他汀对颈动 脉内膜中层厚度影响的研究（measuring effects on intima media thickness: an evaluation of rosuvastatin， METEOR） 16首次评价了他汀类药物对PCA病变 患者CIMT的干预效果。该研究是一项随机、双 盲、安慰剂对照研究，在984名Framingham危险评 分为“低危”的PCA患者中应

12、用瑞舒伐他汀40 mg 或安慰剂治疗两年，主要终点为最大CIMT的年变 化率。与安慰剂相比，瑞舒伐他汀可以使低密度 脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）下降49%（P 0.001），并可以减少最大 CIMT的年增长率。但由于观察时间的限制，该研 究未能得出在PCA人群中进行强化降脂治疗能否降 低心血管事件的结论，替代终点的实现能否转化为 硬终点尚不得而知。 需要考虑的另一个问题是应用的范围，如何 确定哪些个体需要进行额外的检查。如果不加选 择，将这些相对昂贵的影像学检查应用于庞大的 中低危险的人群是否符合公共卫生的利益。这些 检查

13、可能在早期增加卫生开支，而其可能带来的 利益包括：准确确定高危人群，使其得到及时治 疗而避免死亡或严重事件的发生所带来的损失； 使得无需强化干预的人群避免不必要的药物治 疗。故需要对它们进行全面的卫生经济学评价。 4 冠心病一级预防的措施 如前所述，冠心病一级预防需要针对人群水平 的一般干预和针对高危人群的强化干预，而无论哪 种方式，传统危险因素的控制都是一级预防实施的 核心。 在针对人群的一般干预中，主要强调生活 方式的改变，包括戒烟、减低体重、规律运动、 建立健康的饮食习惯；兼顾已经确诊的相关疾病 如高血压、血脂异常、糖尿病的治疗。正如前文 所述，人群水平的干预可能在群体中产生良好的 收益

14、，但某个特定个体的风险降低可能非常有 限，甚至没有任何收益，即便存在风险的降低， 个体也很难感知。特别是在那些基本“健康”的 个体，为了微乎其微且感觉不到的收益而改变生 活方式必然是困难的。因此，对于生活方式的干 预必然是一项系统工程，而不仅是卫生工作者的 职业行为。一方面，需要多层面的健康教育，以 加强公众对健康问题的关注，普及关于营养、运 动、戒烟及疾病的相关知识，促进正确健康观念 的建立，对不健康的生活方式产生来自社会的压 力；另一方面，普及健康体检，建立完善的危险因 中国医学前沿杂志（电子版）2008 年 第 1 卷 第 1 期 5 专家论坛 素筛查体系，提高高血压、血脂异常、糖尿病等

15、危 险因素的知晓率。2007年欧洲心脏学会的指南 3中 总结了促进生活方式改变的建议：与个体建立良好 的关系；确认他理解了生活方式与冠心病之间的联 系，以保证生活方式改变的实施；请他参与自己需 要控制哪些危险因素的确定；发现可能的障碍；制 定生活方式改变的计划；在实施过程中要有现实的 态度并始终给予鼓励；加强随访以监督生活方式改 变的进程；使更多的卫生工作者参与工作。而不利 于生活方式改变的情况包括：不良的社会经济地 位，缺乏社会联系，工作及生活压力过大，不良的 情绪如抑郁、焦虑、敌意等，同时不明确、过于复 杂的建议也不利于生活方式的改变。 对于高危人群的一级预防干预措施同样要以 生活方式改变

16、为基础，同时对已经确认的危险因 素进行强化治疗。在目前国内外的高血压、血脂 异常及糖尿病的防治指南中都有相应的要求，并 汇总于各个一级预防指南中。需要注意的是，目 前对于高血压、血脂异常的治疗建议均建立在总 体心血管风险评估的基础上，对于不同风险水平 的患者，开始药物治疗的时机、药物治疗的目标 水平都是不同的。在临床实践中，除了遵循指南 的原则，必须结合患者的具体情况选择恰当的治 疗时机和治疗方式，其中不仅包括疾病的状况， 也应考虑相关的经济、社会因素，才能够最大限 度地使目标人群获益。 参考文献 1 Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction