急性化脓性胆囊炎

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1、急性化脓性胆囊炎护理查房 普外科 急性化脓性胆囊炎护理查房 时间： 2015年 7月 23日 星期 10： 00 地点： 普外科病房 参加人员： 普外科全体护士、护生 主持人 ：感谢大家都能来参加今天 的护理查房，我们今天查房的病历是 8-24床李占余。 主要内容 1. 急性胆囊炎的相关知识 2.查房目的 3.病史简介 4.护理诊断及护理措施 5.护理评价 6.健康教育 7. 总结 胆囊解剖位置 位于右方肋骨下 肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管 。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。 胆囊胆囊管胰胃胆总管肝脏肾胆囊的功能 储存胆汁 浓缩胆汁 分

2、泌粘液 排空 胆囊炎 是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的 急性胆囊炎 ，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。 急性胆囊炎 是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症 ;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约 95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎 ;5%的病人未合并胆囊结石，称

3、为非结石性胆囊炎。 急性化脓性胆囊炎 胆囊因胆囊管阻塞明显增大，呈蓝绿色或灰红色，囊壁充血肥厚极为显著， 浆膜 层血管扩张；胆囊表面常有脓性 纤维素 性沉淀，黏膜膜上可形成 溃疡 ，整个胆囊内充满 脓液 。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻 腹膜 粘连和淋巴结肿大。此时，胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量 单核细胞 浸润， 胆红素 钙沉淀，胆固醇 结晶 。 急性胆囊炎病因 1.机械性炎症 由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起； 2.化学性炎症 磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症； 3.细菌性炎症 由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌性炎

4、症。细菌性炎症占急性 胆囊炎 的 50%80%。 主要病理 单纯型胆囊炎：胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿 渗出 急性化脓性胆囊炎：胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物 临床表现 1.症状 主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无 黄疸 ，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现 黄疸 。 2.体征 局部体征表现为患者右上腹有压痛，约 25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的

5、手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（ murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现 感染性休克 治疗原则 急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素 K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。 查房目的 让护生对学

6、校所学理论知识进行复习，同事结合临床实践更深入地了解该病相关内容。 发现护理中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务。 加强护士对该病的学习，为今后的护理工作做好基垫。 今天组织大家进行教学查房其目的 有三：第一让护生对学校所学理论 知识进行复习，同时结合临床实践 更深入地了解该病相关护理内容； 第二发现护理过程中的不足，及时 改进，为病人提供更全面优质的护 理服务；第三加强护士对该病业务 学习，为今后的护理工作做好基垫。 病史简介 下面请责任护士李老师向我们汇报病历： 患者基本资料： 患者李占余，男， 76岁，主因：上腹部疼痛 2天于 2015年 7月 19日 16:00入院。既往

7、“高血压病”病史 7年余，“腰椎结核”病史 6年余。入院测量生命体征： T： 36.0 ， P： 81次 /分 ,R： 18次 /分 ,BP： 100/60mmHg，查体：患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，腹痛，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张， Murphys阳性。遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规，二级护理，禁水禁食，自由体位， 0.9%氯化钠 100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0g及解痉补液对症药物治疗。 初步诊断 ： 1.急性胆囊炎 2.左肾囊肿， 3.高血压病 1级（中危组） 4.胆囊结石待除外。 病史简介 于 2015-7-20 10:05患者神志清楚，精神欠佳，呼吸急促

8、，皮肤、巩膜轻度黄染，腹痛腹胀较前加重。遵医嘱停二级护理改一级护理，综合心电监测，氧气吸入 3L/分， T： 37.3 ， P： 90次 /分 ,R： 32次 /分 ,BP: 92/54mmHg 即刻建立两条液路，持续胃肠减压，留置尿管，抗生素、抑酸、保肝、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及补液药物治疗。 初步诊断 ： 1.急性化脓性胆囊炎 2.低钾血症 3.急性肾功能不全 4.左肾囊肿， 5.高血压病 1级（中危组） 6.胆囊结石待除外。 辅助检查 腹部 B超示 ：胆囊张力增大，胆囊壁增厚，腔内沉积物，结石不除外，左肾下极囊肿。 胸透示 ：双肺纹理增强。 立位腹平透示 ：腹部肠管积气。 2015-

9、7-19 血常规示 ：白细胞 15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比 94.81%。血淀粉酶正常。 血生化示 ：钾 2.68mmol/L ，钠 132.3mmol/L，二氧化碳 15.5 mmol/L。 肾功能示 ：尿素氮 8.63 mmol/L，肌酐 127 mmol/L. 心肌酶谱示 ：谷草转氨酶 153U/L，乳酸脱氢酶 233U/L，肌酸激酶2687U/L，肌酸激酶同工酶 659U/L， -羟丁酸脱氢酶 212U/L。血清肌钙蛋白 0.01g/L。 辅助检查 2015-7-20 血常规示 ：白细胞 15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比 94.81%。血淀粉酶正常。 血生化示

10、：钾 2.45mmol/L ，钠 132.4mmol/L，二氧化碳 5.8 mmol/L。 肾功能示 ：尿素氮 14.97 mmol/L 心肌酶谱示 ：谷草转氨酶 270U/L，乳酸脱氢酶 482U/L，肌酸激酶 3220U/L，肌酸激酶同工酶 735U/L， -羟丁酸脱氢酶 376U/L。血清肌钙蛋白 0.01g/L， 肝功能示 ：总胆红素 90.97umol/L,直接胆红素 75.08 umol/L，间接胆红素 15.9 umol/L，总蛋白 50g/L，白蛋白 2 8g/L，球蛋白 22.0 g/L，谷草转氨酶267U/L，谷丙转氨酶 94 U/L，碱性磷酸酶 155 U/L，谷氨酰胺转

11、移酶 283 U/L，血糖 12.38mmol/L,总胆汁酸 153.2 umol/L，腺苷脱氨酶 5 U/L，白球比1.3。 血气分析回报 ： PH 7.49， PCO2 22.5mmHg,PO2 124 mmHg， cLac 4.2 mmHg,cHCO3 16.8 mmol/L. 入院后药物如下 长期医嘱： （ 1）抗生素： 0.9%N.S100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0g 2 /日 乳酸左氧氟沙星注射液 100ml 2/日 甲硝唑 250ml 2/日 （ 2）抑酸药物： 0.9%N.S 100ml+奥美拉唑钠 40mg 2/日 （ 3）调节神经止痛药物： 0.9%N.S 250ml

12、+高乌甲素 8mg 1/日 （ 4）保肝药物： 0.9%N.S 250ml+复方甘草酸苷 80mg 1/日 （ 5）化痰药物：盐酸溴已新 4mg 2/日 （ 6）营养、补液药物： 18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺 10g 2/日 10%G.S 500ml+水溶性维生素 10ml+氯化钾 15ml +胰岛素 8u 1/日 10%G.S 500ml+氯化钾 15ml +胰岛素 8u 1/日 5%G.S 300ml +脂肪乳 200ml +氯化钾 15ml 1/日 入院后药物如下 临时医嘱 ： 2015-7-20 （ 1）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱药物： 氯化钾氯化钠注射液 750ml 1/日 碳

13、酸氢钠 100ml 1/日 5%G.S 500ml 1/日 （ 2）补充蛋白药物： 人血白蛋白注射液 10g 1/日 （ 3）化痰药物：糜蛋白酶 4000u雾化吸入 1/日 查房日患者病情 生命体征如下： T： 38.0 ,P： 68次 /分 ,R： 22次 /分 ,BP:112/67mmHg 患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，皮肤、巩膜轻度黄染。持续氧气吸入 3L/分，综合心电监测，监测结果均在正常范围之内，偶有咳嗽咳痰，为少量白痰，腹部疼痛较前减轻，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，无恶心呕吐， Murphys可疑阳性，持续胃肠减压通畅有效引出淡黄色胃液，尿管通畅固定，引出深黄色

14、尿液，受压皮肤完好。 查房日辅助检查 复查肾功能示 ：尿素氮 7.92 mmol/L，肌酐 95 mmol/L. 复查肝功能示 ：总胆红素 44.46umol/L,直接胆红素 29.87 umol/L，间接胆红素 14.6 umol/L，总蛋白 45g/L，白蛋白27g/L，球蛋白 18.0 g/L，谷草转氨酶 48U/L，谷丙转氨酶48 U/L，碱性磷酸酶 120 U/L，谷氨酰胺转移酶 148 U/L， ,总胆汁酸 24.9 umol/L，腺苷脱氨酶 5 U/L，白球比1.3。 复查血常规示 ：白细胞 4.8*10 9/L，中性粒细胞百分比75.5%，红细胞 2.89*1012/L，血红蛋白 101g/L，HCT31.1%，血小板 61*109/L。 患者血生化示 ：钾 2.92mmol/L ，钠 132.3mmol/L，二氧化碳 15.5 mmol/L。 继续给于治疗与护理 患者颜面清洁，头发已梳理，口唇湿润，患者白细胞明显下降，肝肾功能明显好转，治疗有效，继续给予静脉补充纠正低蛋白血症。继续给予一级护理，综合心电监测，禁食水，抗感染，抑酸，补液及对症治疗，加强护理，预防肺炎、压疮及下肢深静脉血栓的发生。 主要护理诊断及护理措施 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。 预期目标：患者能说疾病的注意事项。 护理措施： 1 通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及 程度，以因人施教。