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1、LOGO 急性呼吸衰竭 静疗小组 蒋大艳 金丽娟 一 .疾病相关知识 二 .病史介绍 三 .护理体检 四 .护理诊断及措施 疾病相关知识 急性呼吸衰竭 ： 是指患者由于某种原因在短期内呼吸功能迅速失去代偿，出现严重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。 4 气道阻塞性病变 1 肺组织病 2 血管疾病 3 胸壁及胸膜疾病 4 6 5 神经肌肉系统疾病 多种突发因素 病因 临床表现 1.呼吸困难 2.发绀 3.精神神经症状 4.血液循环系统症状 5.消化和泌尿系统症状 脑梗死 急性呼吸衰竭 休克 高血压 肺部感染 颅脑 CT：脑干梗死 小脑梗死 1床，孔庆芳，女性， 50岁 ,已婚。 11.10因 “ 突发
2、神志不清2天，伴呼吸困难，右侧肢体无力及言语不清 ”就诊于江苏省中西医结合医院。 11.11出现双侧瞳孔不等大，转入 ICU。患者家属考虑病情，回本地继续治疗维持生命。 11.12直接入住我院 TCU 高血压病史 2-3年 规则口服降压药物 否认糖尿病及心脏病 否认肝炎结核病史 无药物过敏史 一般病史 入院诊断 既往史 病史介绍 T 38.4 ， P 71次 /分， BP 192/93mmHg（去甲肾上腺素静脉维持） 神志不清，深昏迷， 平车入病房，气管插管在位，自主呼吸微弱 ， GCS评分 3分， ADL评分 0分， Morse评分 35分 ,Barthel评分 11分。 双侧瞳孔等大，直径
3、 5.0mm，光反射消失， 浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈内静脉置管通畅，局部无红肿及渗出， 颈软，颈静脉无怒张，双呼吸音粗，未闻及干湿罗音； 腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。 无呕吐及抽搐，尿量正常。 护理体检 一般查体： 诊疗计划 一 严密监测生命体征，观察瞳孔、神志变化； 二 血压维持平稳情况下予以脱水降颅压， 注意监测肾功能、尿量、电解质； 三 脑保护，防治脑梗死进一步扩大、脑损害进一步加重：调控血压，维持脑灌注，维持血糖稳定，监测体温， 若出现高热，予冰毯冰帽使用，降低脑代谢，营养神经药物使用，防治脑细胞继发性损害； 诊疗计划 四 给予抗血小板聚集，改善循环，抑酸，
4、防治应激性溃疡等治疗； 五 患者神志不清，有发热， 予以 “ 哌拉西林他唑巴坦 ” 防治感染； 六 维持内环境稳定及营养支持。 11.13 患者发热，最高 39.5 ；有四肢抽搐，予以加用抗癫痫药物；去甲肾上腺素应用维持血压，自主呼吸存在，呼吸机辅助呼吸，神志不清，深昏迷， GCS评分 1+1+2=4分， 11.14 患者脑干梗死明确，目前深昏迷，自主呼吸不平稳，考虑患者短时间难以停机拔管，耳鼻喉科会诊行气管切开。 11.15 患者深昏迷，GCS评分 4分，意识较前无明显好转，气切接呼吸机辅助呼吸，监测 CVP维持在 7-8cmHO左右，考虑容量不足，继续予以扩容补液，维持循环稳定，保证重要脏
5、器功能灌注；危急值报：血钾2.98mmol/l，予以静脉补钾，注意监测电解质。 11.16 痰培养：金黄色葡萄球菌。结合患者入院时有高热，监测血象高，气道黄痰，考虑肺部感染明确，予以 “ 哌拉西林他唑巴坦” 抗感染治疗有效。 11.18 根据药敏结果予以加用 “ 左氧氟沙星 ” ，联合抗感染治疗，动态复查痰培养，监测炎性指标； 患者病程 患者病程 11.26 患者自主呼吸模式，呼吸平稳，血氧维持良好，今日予以试停机。 12.01 患者近日有发热，体温较前稍有上升，颈静脉置管处可见红肿，不排除导管感染，予以拔除导管，行导管尖端培养；腹泻明显，予以加用 “ 复合乳酸菌胶囊 ”调节肠道菌群； 12.
6、04 小剂量升压药维持血压（多巴胺20mg静脉泵入），心率平稳，查体：深昏迷，GCS评分1+1+3=5分。 12.06 痰培养：鲍曼不动杆菌。导管尖端培养：鲍曼不动杆菌。结合患者炎性指标，目前不考虑细菌感染，考虑长期应用抗生素，予停用抗生素，予以更换金属套管； 12.08 予以行 PICC建 立静脉通道。 12.09 患者生命体征 平稳，今日予 以更换金属套 管，同时予以 联系高压氧治 疗； 1：患者神志昏迷，生命体征较平稳。 查体：深昏迷， GCS评分 1+1+3=5分， 双侧瞳孔等大，直径 5.0mm，光反射消失， 浅表淋巴结未触及肿大，双呼吸音粗，闻及少许湿性啰音； 腹软，肝脾肋下未触及
7、，双下肢无水肿，双下肢病理征（ +）。 2：继续脏器功能保护，预防并发症， 维持内环境稳定及营养支持等对症治疗，继续高压氧。 目前 情况 治疗 计划 患者体检 患者神志不清，浅昏迷，眼睫毛反射存在，眼脸反射存在，双侧瞳孔等大等圆， 直径 5.0mm，光反射消失，口腔黏膜完整清洁无义齿，气管插管在位，气道湿化中， 自主呼吸平稳，颈软，颈静脉无怒张，浅表淋巴结未触及肿大，双上肢僵硬强直， 右上肢 PICC留置中，穿刺点及皮肤无红肿渗血渗液，贴膜无卷边，营养液体输入中， 肌力为 0，胸阔无畸形，心电监护应用中，肺部听诊双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音； 腹软无肿块，肝脾肋下未触及，皮肤干燥，肛周会阴湿疹
8、，尿管留置中，引流通畅， 双下肢无水肿，病理征未引出，肌力为 0 ，膝健反射无，跟腱反射无；后背臀部等 皮肤完好。心电监护各报警值已设，各开关已打开。 GCS评分 5分， ADL评分 0分， Morse评分 35分 ,Barthel评分 11分，管道评分 11分，疼痛评分 0分。 护理诊断及措施 3.23 P1:低效型呼吸形态 与肺功能受损、意识障碍有关 I1: 1.遵医嘱立即予器官插管，呼吸机辅助呼吸。 2.给予患者半卧或半坐，以利于患者呼吸。 3.严密监制病人生命体制变化，尤其是呼吸的频率 、节律、深度的改变，及使用呼吸机情况，如有异常 及时报告医生。 4.保持呼吸机管路通常，防扭曲，受压
9、，及时倾倒 管路内的内凝汽积水。 5.根据血气分析结果调节给氧浓度 3.25 O1:患者自主呼吸恢复。 护理诊断及措施 3.23 P2:清理呼吸道无效 与患者长期卧床，咳痰无力有关 I2: 1.保持病室温度适宜，空气新鲜，避免异味刺激，每日室内通风 1-2次，每次 15-30分钟。 2.保持气道通畅，被吸痰于床旁，严密观察患者呼吸情况，如喘咳有痰，伴心慌，呼吸急促，应立即吸痰，痰液粘稠时加强气道湿化。 3.吸痰前要先给予纯氧，每次吸痰 15秒，防止脑缺氧，注意无菌操作，使用密闭式吸痰装置，注意观察痰液的颜色、量、性质，如有异常立即汇报医生。 4.抬高床头 15-30度，定时翻身拍背，以使呼吸道
10、痰痂松脱，便于痰液吸出。 3.25 O2:患者呼吸通畅。 护理诊断及措施 3.23 P3:自理能力缺陷 与严重缺氧，呼吸困难及机械通气有关 I3: 1.做好病人日常基础护理，口腔护理 3次，会阴擦洗每天 2次，头面部清洁，全身擦浴每天 2次，每周洗头一次。 2.协助病人翻身，拍背，每 2小时 1次，保持肢体功能位。 3.必要时留置胃管，鼻饲流质饮食，加强营养支持。 4.随时清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 护理诊断及措施 3.23 P4:排便形态的紊乱 与患者意识障碍，绝对卧床有关。 I4: 1保持病室环境整洁，空气清新，定时开窗通风，去除病室内不良气味。 2.遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液
11、的颜色、性质及量，每日做好会阴擦洗，选用适当的皮肤消毒剂。 3.妥善固定留置导尿，避免尿管扭曲受压，定期挤压，保持尿液引流通畅，避免堵塞 4.注意观察患者的排便情况，每次大便后及时清理，大便次数多时注意做好肛周护理。 5.保持床单位清洁干燥，污染被服及时更换，被单上垫护理床垫及软纸。 护理诊断及措施 3.23 P5:营养失调：低于机体需要量 与脾胃运化失职，热积内蕴，化燥伤津及气管插管，代谢增高有关。 I5: 1.遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食及胃肠营养液，保证每天热量供应，忌肥甘、油腻、生冷之物。 2.定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。 3.准确记录
12、患者尿量。 3.25 O5:患者营养状况改善。 护理诊断及措施 3.23 P6:有意外脱管及意外损伤的危险 与患者意识障碍有关 I6: 1.各导管均妥善固定，做好标记并记录刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接，在翻身及各项治疗时做好保护 2.使用床栏，争取家属同意，合理使用约束带。 3.患者烦躁时遵医嘱使用镇静剂。 4.患者情形时，应向患者告知保留各种管道的目的和重要性，以取得患者的配合，防止意外脱管或自行拔管。 3.25 O6:患者情绪稳定，配合治疗。 潜在并发症 废用综合征的危险 与肢体偏瘫长期卧床有关。 1 急性期要注意将瘫痪肢体置于功能位，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧与侧卧。
13、2病情稳定时护士帮助患者活动患肢，经常性的全关节全范围活动，预防关节固定不动，肌腱，肌肉萎缩，以防止重足，重腕，冰冻肩的出现。 3指导患者家属协助患者的被动功能运动，从简单的屈伸开始，活动运动，合理适度，避免肌肉及关节损伤。 护理诊断及措施 潜在并发症 出血 1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，准确记录出入量。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 2、严密观察病情，注意患者大小便情况，注意有无颅内、内脏出血，口腔黏膜等处有无出血，及胃肠引流液的颜色性质和量；有异常时，立即汇报医师，必要时送检。 3、遵医嘱给予保护胃黏膜，防止应激性溃疡的药物，并注意观察用药后反应 4、准确及时执行医嘱，必要时给予止血药物治疗，必要时输同型血。 5、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。避免进食菠菜、血制品类食物，以免影响观察结果。 O：患者未出现出血倾向
