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1、手外伤的康复,康复医学教研室 张启富,自我简介,2011年研究生毕业于广西医科大学康复医学专业 在广西医科大学第一附属医院西院康复医学科上班 2016年在上海瑞金医院康复医学科进修 对肢体痉挛、肺康复、神经和骨科康复有一定的研究 邮箱：,我们的双手,受伤的双手怎么办？,手康复来了！,学习要求,目的要求 掌握手外伤康复的定义、评定与治疗方法 教学内容 手外伤的定义、康复评定与治疗,定义,手外伤康复是在手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业治疗及应用手夹板、辅助器具等手段，使伤手最大
2、限度地恢复功能，以适应日常生活活动、工作和学习的需要。,手骨骼组成,共27块 指骨14块 掌骨5块 腕骨8块,手关节组成,指间关节 掌指关节 腕掌关节 腕骨间关节 桡腕关节,手掌面的肌肉和神经,手掌浅层肌肉及神经支配,拇短展肌正中神经支配 拇短屈肌正中神经和尺神经支配 小指展肌尺神经支配 小指短屈肌尺神经支配 蚓状肌1、2支由正中神经支配，3、4支由尺神经支配,手掌深层肌肉及神经支配,拇对掌肌正中神经支配 小指对掌肌尺神经支配 拇收肌尺神经支配,手背的肌肉及神经,手背深层肌肉及神经支配,*骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢 *骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开,手的功能,手是人类进行
3、正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。手功能的13种基本形式：（悬垂、托举、触摸、推压、击打、动态操作、球形掌握、球形指间握、柱状抓握、钩拉、两指尖捏、多指尖捏、侧捏）,捏,手的休息位,腕背伸10-15，并有轻度尺偏；掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多，各指尖端指向舟骨关节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧,手的功能位,腕关节背伸25-30；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其它手指略微分开，掌指关节及近端指间关节半屈曲，远端关节微屈曲。,手功能缺失,伤情严重、感染
4、或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失,临床特征,症状 有外伤史，疼痛、肿胀、畸形。 体征 压扣痛、异常活动或骨擦音，运动和感觉异常，肌萎缩、关节僵硬。 辅助检查 X线，电生理检查（肌肉麻痹）。,手外科的临床检查,望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查,望诊,包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等,触诊,可以通过触诊皮肤的温度、弹性、软组织的质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况,康复评定,1、关节活动度评定 2、感觉评定 3、肢体体积评定 4、灵巧性和协调性,指关节屈曲活动度评定,TAM=
5、屈曲角度 （MP+PIP+DIP）伸直受限角度（ MP+PIP+DIP ）,手指其它角度评定,肌力评定,1、手的握力 2、拇指分别与示、中、环、小指的捏力 3、拇指与示、中指三指同时的捏力 4、拇指与示指桡侧的侧捏力,手的握力,拇指分别与示中环小指的捏力,手部感觉,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉,感觉评定,手指的触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定,感觉评定,两点辨别觉评定：手指末节为23mm，中节为45mm，近节为56mm。,Moberg拾物试验,检查用具有木盒，9种常用日常小物件，如螺母、回形针、别针
6、、尖头螺丝、钥匙、硬币铁垫圈、双层布块、钮扣和秒表。让患者在睁眼和闭眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。,手体积测量,灵巧性和协调性测试,1、Jebson手功能测试 2、明尼苏达操作等级测试（MRMT） 3、Purdue钉板测试 4、简易上肢机能检查（STEF）,Jebson手功能测试,由7个小测验组成：写1句话，模仿翻书，拾起小件物品，堆放棋子，模仿进餐，移动轻而大的罐头筒，移动重而大的罐头筒,Purdue钉板测试,Purdue（普渡）钉板测试 ：左
7、手操作、右手操作、左右手同时操作、装配,简易上肢机能检查（STEF）,全套检测共分10项活动：拿大球、拿中球、拿大方块、拿中方块、拿木园片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍，记录时间。,康复治疗,物理治疗 运动治疗 作业治疗 支具固定治疗,物理治疗,运动治疗,作业治疗,支具固定与治疗,手外伤常见问题处理,1、水肿 2、疼痛与过敏 3、关节僵硬 4、肌力和耐力下降,水肿,1、抬高患肢 2、手夹板固定 3、主动运动 4、压力治疗 5、物理治疗,疼痛与过敏,1、早期诊断 2、夹板固定 3、控制水肿 4、早期活动 5、等长收缩 6、物理治疗：TENS 7、药物对症治疗,关节僵硬,1、
8、早期活动，控制水肿 2、主动、助动、被动活动（轻度挛缩） 3、动力型手夹板牵引 4、手术治疗（重度挛缩）,肌力和耐力下降,1、主动运动练习 2、进行性抗阻运动练习,手肌腱的解剖,腱周组织 滑膜鞘 纤维鞘管,手部肌腱分区,指屈肌腱分区,区：手指远侧指间关节近端、拇指近节中部至肌腱止点 区：手指鞘管起始部至远侧指间关节近端、拇指鞘管部 区：手指手掌部，拇指大鱼际部 区：腕管区 区：肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘,手的屈肌腱,拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中） 指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中） 指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）,屈肌腱修复术后康复,手术后用背侧夹板固定伤手，维持腕屈曲2030
9、，掌指关 节屈曲4560，指间关节伸直。利用橡皮筋制成动力夹板,屈肌腱修复术后康复,术后12天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈曲和被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。4周内，夹板内进行单个手指被动屈伸训练 术后1周动力支具下被动屈曲、主动伸直练习 术后23周被动屈曲、主动伸直练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。,屈肌腱修复术后康复,4周后才允许伤指主动屈曲：可采用滑动练习；单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习； 直拳练习；复合拳练习。,滑动练习,单独指屈浅肌腱的训练 区只含指深屈肌腱，区含指深、浅屈肌腱 方法 ： 伸直MP、 DIP 固定
10、PIP近端 主动屈曲PIP（近端指间关节）,滑动练习,单独指屈深肌腱的训练 区只含指深屈肌腱，区含指深、浅屈肌腱 方法： 伸直：MP、PIP 固定DIP关节近端 主动屈曲DIP（远端指间关节）,钩拳练习,指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动 方法： PIP和DIP关节屈曲 MP伸直,直角握拳练习,指屈浅肌腱做最大范围滑动。 方法 ：屈曲MP和PIP关节 同时保持DIP伸直,复合握拳练习,方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动,手掌部运动神经支配,正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌 尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌
11、尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌 桡神经：各伸肌属广泛瘫痪,手掌部感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-12手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤 尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧 桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节,手部神经损伤畸形,周围神经修复术后康复,康复目的 保护代偿 促进神经功能恢复 治疗方案 不同的时间康复治 疗的内容不同,正中神经损伤的康复处理,1、腕关节屈曲位固定3周，逐渐伸展腕关节至正常位 (46周) 2、主动活动训练 3、用视觉来保护感觉丧失区 4、日常生活辅助器具的使用 5、感觉再训练,尺神经损伤的康复处理,1、配戴掌指关节阻挡夹板， 预防环
12、、小指爪形指畸形 2、视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区 3、神经无恢复（重建内在肌功能手术）,桡神经损伤的康复处理,1、使用腕关节固定夹板，维持腕关节、掌指关节伸直、拇指外展位。 2、通过活动对肌肉训练，如抓提和松弛动作 3、必要时施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。,手部骨折的康复,牢固的骨骼支撑是关节和肌腱发挥良好功能的前提与基础 牢固的骨折固定是手部骨折康复的第一步。但牢固的固定并不等同于内固定。 牢固的真实含义应是：有足够的稳定性以允许早期活动而不发生骨折移位。,常见骨折类型与制动时间,舟状骨骨折 制动812周。 第一掌骨基底部骨折(Bennett骨折)及半脱位 制动6周。 掌骨骨折
13、制动6周。 指骨骨折 制动46周。,康复治疗的原则,保持骨折部位的稳定性，促进骨折的愈合，制动和保护骨折部位，并保持关节于功能位 减轻骨折部位的肿胀 抬高患肢，活动非制动的关节，局部采用冷疗等。 保持制动以外关节的活动能力 渐进地恢复关节的活动度、肌力和手功能,康复治疗方法,制动期(03周) 目的：保持骨折固定的稳定性，预防或减轻肿胀，缓解疼痛，促进骨折愈合。 康复措施：抬高上肢，骨折上下未受损关节的温和的被动活动，术后13周，在不增加疼痛和不影响骨折愈合的情况下，进行轻微的主动和助力性活动。,康复治疗方法,愈合期(46周) 目的：继续保持骨折固定的稳定性，促进骨折愈合。 康复措施：主动活动和
14、助力性活动，治疗性活动，感觉脱敏治疗等,康复治疗方法,愈合巩固期(712周) 目的：恢复关节的活动能力，纠正挛缩，控制肿胀与疤痕等。 康复措施：被动活动(关节松动、关节牵伸、疤痕按摩)，主动活动和助力性活动，治疗性作业活动、压力治疗与感觉脱敏治疗等。,康复治疗方法,功能恢复期(12周以后) 目的：恢复关节功能性活动能力、特别是职业能力，纠正挛缩，控制疤痕等。 康复措施：主动活动和抗阻性活动，功能性作业活动，模拟性工作训练等。,小结,1、手外伤康复的概述（定义、手的姿势和临床特征） 2、手外伤康复评定（触诊、关节活动度、肌力、感觉、肢体体积、灵巧性和协调性） 3、手外伤康复治疗（手外伤常见问题处理、肌腱修复术后和周围神经修复术后）,思考题,1、手外伤康复的定义 2、手的姿势 3、手外伤的临床特征 4、手外伤的触诊及感觉评定 5、手外伤水肿的处理 6、手屈肌腱修复术后的康复治疗 7、正中神经损伤的康复处理,谢谢,
