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1、第二章 社区健康护理,第二节 社区健康护理程序,第二节社区健康护理程序 学习目标,掌握 社区健康护理程序概念 制定护理诊断，适宜社区的护理计划的方法 能举例说明社区护理效果评价的步骤、方法和手段 熟悉 社区健康护理程序的内容 收集资料的内容、方法及资料分析整理 了解 社区评估的意义,社区护理程序以社区健康护理模式为指导思想 应用护理程序的五个步骤对社区整体的健康进行护理的方法。,护理评估 护理诊断 护理计划 护理实施 护理评价,一、社区健康护理评估 community health nursing assessment, 社区健康评估是收集与社区整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理和分析的
2、过程。 目的：为社区健康护理诊断提供依据。,（一）收集资料内容,、社区基本资料 、社区人口学资料 3、社区资源 4、社区需求,（二）收集资料的方法,查阅文献： 观看社区档案、统计资料等 实地考察法： 挡风玻璃调查法、参与式观察 社区调查： 访谈、调查 社区讨论法： 专题小组讨论、选题小组讨论,二收资料,现状或回顾性、前瞻性调查,(三)整理资料的方法, 原始数据资料分类，可用定量研究的统计学方法和定性研究的文字分析法对资料进行归纳整理； 对归纳整理出来的资料和数据进行解释、确认和比较，分析存在的问题和影响因素。,社区健康护理评估与临床病人的护理评估比较,二、 社区健康护理诊断 community
3、 health nursing diagnosis,社区护理诊断是对收集的社区资料进行分析、推断现存或潜在的社区健康问题的过程。 目的： 发现社区存在的健康问题； 明确居民的卫生服务需求； 确定需优先解决的健康问题； 提出实施社区健康护理的依据。,(一)社区资料分析, 对归纳整理出来的资料和数据进行解释、确认和比较，分析存在的问题和影响因素。,1.原始数据资料要经过统计学处理，文 字资料要进行含义的解释与分析 2.去粗取精、去伪存真 3.注意不同区域的横向比较 4.立足社区健康护理,原则,1、以高血压病为例，反映社区群体健康状况,P：本社区成年男性高血压发病率高于全国平均水平 S：社区居民爱吃
4、咸食、生活无规律； 居民对此病没有认识； 社区医护人员不足，没进行卫生健教活动。 E：对不良生活习惯与疾病的认识不足； 与社区健康教育不够有关。,（二）确定诊断,P：社区空气污染指标超出正常范围 S：部门领导对“废气”影响健康没有重视； 部分居民认为工厂解决当地再就业。 E：与废气排放影响居民健康的认识不够有关 社区没有能力阻止工厂废气排放。,2、以空气污染为例，反映环境对群体健康影响,（三）确定优先顺序的原则：,1、社区居民强烈要求解决的问题； 2、社区护士工作和能力范围之内得问题； 3、危害严重或放置下去危害可能扩散的问题； 4、预算少，收效大； 5、利于成为推动社区健康力量的预防性问题；
5、 6、能带动解决社区其他健康问题的问题； 7、社区有能力解决的可行性问题。,领域 护理诊断分类 环境 收入，卫生，住宅，邻居/工作场所活动，其他 心理社会 与社区资源的联系，社会接触，角色改变 生理 听觉，视觉，说话与语言，咀嚼，认知 健康相关行为 营养，睡眠与休息型态，身体活动 ,OMAHA系统护理诊断分类表,三、社区健康护理计划,（一） 确定护理对象 （二） 确定活动目标 （三）选择护理干预,三、社区健康护理计划 community health nursing plan,（一） 确定护理对象,（二） 确定活动目标,需护理的群体或需改善的环境、设施等。 如：社区患高血压的群体，社区废气污染
6、情况，社区卫生保健设施等,根据具体情况制定。活动目标按完成的时间设 长期目标：一般一年以上 短期目标：几个月或一年,（三）选择护理干预 是针对整个社区的某一健康问题进行的干预。干预的内容： 1.确定目标人群 2.组成实施计划的小组 3.落实可利用的资源，如人、财、物等 4.选择达到目标的最佳干预策略，如： 时间、地 点 、措施、,三、社区健康护理计划,干预的原则： 干预措施的分类： 严重性 评估性措施 预防性 教育性措施 有效性 治疗性措施 可行性,如：社区高血压病健康护理计划 1、护理目标： 短期：1年内80%的患者能说出不良生活习惯与高血压与并发症的关系； 2 年左右80%的患者的生活方式
7、向有利于健康的方向发展。 长期：5年内本社区高血压患病率下降达多少,2、护理措施： 制定相关政策； 举办各种学习班和讨论会； 定期体检，并给予相应的保健指导； 制定社区健康的规划，并对其进行监督、评价和反馈。,四、社区健康护理实施 community health nursing implementation,社区健康护理实施是以社区为中心的综合干预，按事先制定好的社区健康计划，在不同场所开展预防疾病和促进健康的活动。 实施是计划付诸行动的阶段,四、社区健康护理实施 计划实施步骤： 1.明确任务 2.营造氛围 3.完成计划 4.记录实施情况,如：社区高血压病健康护理的实施 主要方式社区群体健康
8、教育和健康管理 实施者社区护士、全科医生牵头 实施的主要内容与社区多部门的联络和协调；对具有共性健康问题群体（高血压及照护者）的健康教育和保健指导、饮食指导等。,五、社区健康护理评价,（一）评价目的 确定护理干预是否满足社区的健康需求 （二）评价标准目标是期望达到的结果，标准是实现目标所必须的具体要求 （三） 评价内容通过判断社区实际健康状况与预期目标进行比较并找出两者之间的差距,五、社区健康护理评价 community health nursing evaluation,1、按活动性质分类,过程评价,结果评价,过程评价 1.评估阶段 2.确定问题阶段 3.计划阶段 4.实施阶段 5.评价阶段
9、,结果评价 1.近期效果评价 2.远期效果评价,（四）分类,2、按时间顺序性质分类 （1）事前评价：规划时的评价 （2）中期评价：评价进展情况 （3）事后评价：达到预定目标后评价,没有绝对成功的模式和一成不变的经验！,五、社区健康护理评价,（五）评价指标 1、CHS需求评价指标 如发病率、 死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等； 2、CHS数量和质量评价指标 如：就诊率、慢病管理率、四苗覆盖率、保健咨询满意率等 3、社区卫生资源的评价指标 如：医生数/万人、护士数/万人、床位数/千人等。 4、态度评价指标 如：卫生管理人员正性和负性认知率、居家护理医护人员正性和负性认知率等。,5、费用
10、和效益评价指标 6、效果和结果评价指标 7、社区卫生读物影响力评价指标 8、生活消费模式指标 9、社会发展与社会公正指标,经济发展方面 文化发展方面,社区健康相关的指标: 平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。,五、社区健康护理评价 （六）评价方法,1、干预活动的快速评价法： 定性调查法： 专题小组法、个别访谈法、观察法 定量观察法：抽样问卷调查法、特殊调查法,2、利用监测系统检测结果评价： 行为危险因素调查，即评价护理对象的知识、态度和行为的变化情况。 人文环境监测，即评价政策和环境因素的改变。 死
11、亡监测,即评价护理对象疾病死亡率的变化。 发病检测，即评价护理对象的发病率的变化。,六、社区健康护理程序特征,1.决策性 2.适应性 3.循环性 4.互动性 5.服务对象中心性 6.社区健康需求导向性,谢谢大家,天天好心情,谢谢各位同学,社区健康档案 的管理,第三节,健康档案（healthy record）,健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料，包括：个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。, 社区医护人员掌握居民健康状况的基本工具； 为居民提供连续、综合、协调性CHS的重要依据。,一、建立社区健康档案的目的？,1、掌握居民的基本情况和健康现状 2、为解决居民主要健康问题提供依据 3、利于
12、开展社区护理（如保健指导、居家护理等） 4、开展全科医疗服务和居民健康动态管理 5、为评价社区服务质量提供原始素材 6、为教学和科研提供信息资料 7、为司法工作提供依据,二、健康档案的基本内容,居民 健康 档案,包 括,个体健康档案,家庭健康档案,社区健康档案,（一）个人健康档案, 个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式。 包括：以问题为中心的个人健康问题记录 以预防为导向的周期性健康记录 保健记录（保健卡）,individual health record,个体健康档案的格式, 封面 个人基本资料内容 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录,个体健康档案封面,自费 公费
13、合作医疗 基本医疗保险 个人健康档案 档案编号2002-02-0025-03 身份证号 姓 名 出生日期 性 别 职 业 婚 姻 民 族 文化程度 联系电话 详细住址 社 区 建档人员 建档日期,备忘录,（2）个人基本资料,既往健康状况 个体特征 健康行为资料 家庭生活史 临床医学资料 预防医学资料,（3）健康体检,一般健康检查 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价,健康问题（慢性）目录 第1页（位于健康档案之首）,暂时性（急性）问题目录 第1页,（4）重点人群健康管理记录 （5）其他医疗卫生服务记录,（二）家庭健康档案,家庭健康档案是全科医生和社区护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考
14、资料。,Family health record,家庭健康档案的格式和内容, 封面 包括档案号、户主姓名、社区、建档人员、家庭住址、电话等项目内容。 家庭基本情况 包括家庭住址、家庭成员、每个人基本资料、建档医护人员姓名、建档日期等。,见表,家庭基本情况,家庭基本情况 （续表）,家系图符号说明, 家庭卫生保健记录 卫生状况、居住条件等 家庭健康相关资料 家庭结构、功能，家庭生活周期资料等。 家庭主要健康问题 家庭生活事件、家庭危机等 家庭成员健康资料 同个人健康档案, 社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的,以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工具。 是了解社区卫生工作状况、确定社区主要
15、健康问题及制定卫生保健计划的重要文献资料。,（三）社区健康档案 community health record,社区健康档案包括哪几个部分内容？,1、社区基本资料 （1）社区地理及环境状况对居民健康的影响 （2）社区产业及经济状况 （3）社区动员潜力（人力、物力、财力） （4）社区组织情况 （5）配置与相互协调等,（2）社区卫生服务状况 （1）卫生服务机构：包括 医疗保健机构：如医院、防疫站、私人诊所。 福利机构：如福利院、敬老院。 医疗教育机构：如医学院校、护士学校。 （2）卫生人力资源：包括 本社区卫生服务的人数、构成和结构等。,见表,社区卫生服务机构一览表,、社区卫生服务状况： 门诊量/年、门诊服务内容种类； 家访和居家护理人次、转诊人次、转诊率、转诊问题分类及处理； 会诊人次、会诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理； 社区卫生服务的性质及构成，如预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务人次及构成比。, 社区人口资料 患病资料 死亡资料,（4）居民健康状况,人口数量年龄性别构成； 文化、职业、家庭构成； 婚姻及人口出生死亡率。,年龄、性别、职业 社区的死因谱,社区疾病谱 疾病分布,社区人口年龄、性别构成比,社区文化构成,
