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1、痉证,中医内科教研室,【概说】,(一)定义 痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要特征的病证。,【概说】,(二)症状特点 1、筋脉肌肉拘急挛缩,表现为项背强直,四肢抽搐,甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭,口噤不开,继之发痉。 2、起病突然,病情危急。 3、可伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、神疲乏力等症。 其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一定范围的拘挛、强急。,【概说】,(三)源流 1、黄帝内经始有“痉”之称。其发病与风寒湿有关。 素问至真要大论:“诸痉项强,皆属于湿”;“诸暴强直,皆属于风”。 灵枢经
2、筋:“经筋之病,寒则反折筋急。” 素问骨空论:“督脉为病,脊强反折。”,【概说】,2、金匮要略发展了内经对本病的认识,提出柔痉和刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论,以及治疗方药。 金匮要略痉湿暍病脉证并治:“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”;-表实无汗 “太阳病,发热汗出,而不恶寒者,名曰柔痉”;-表虚有汗 “太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”; “太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”; “痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘(xie)齿,可与大承气汤”。 -邪入阳明,【概说】,3隋唐时期对痉证的观察较为细致
3、 诸病原候论风痉候认为痉证:“口噤不开,脊强而直,如发痫之状,其重者,耳中策策痛,卒然身体痉直者,死也”。 千金要方指出本病得之者多为“新产妇人及金疮血脉枯竭,小儿脐风,大人凉湿。”,“诸反张,大人脊下容侧手,小儿容三指者,不可复治也”,【概说】,4金元时期,朱丹溪对痉证有了新的看法,他认为痉非外来风邪所致,而由于气虚所为,“气虚有火,兼痰,宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。 医学原理痉门论则认为根本原因乃是津血有亏,“方书皆谓感受风湿而致,多用风药,予细详之,恐仍未备,当作气血内虚,外务干之所致。”“是以有气血不能引导,津液无以养筋脉而治者;有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者;有因真
4、原本虚,六淫之乘袭,致血不能养荣者,虽有数因不同,其津血有亏,无以滋荣经脉则一。”,【概说】,5明张景岳对痉之病因病机、证候进行了进一步的阐述。 景岳全书痉证:“愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张。其病在血液,血液枯燥,所以筋挛”;“痉之为病,即内经之痉病也,以痉作,盖传写之误耳。其证则脊背反张,头摇口噤,戴眼项强,四肢拘急,或见身热足寒,恶寒面赤之类皆是也”。,【概说】,6清温病学说的发展,进一步丰富了痉证的病因病机理论。其热盛伤津,肝风内动,引发本病的理论及湿热致痉的理论,使痉证的病因学说渐臻完备。 温热经纬薛生白湿热病:“木旺由于水亏,故得引火生风,反焚其木,以至
5、痉厥。”“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”,清吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领,他在温病条辨痉有寒热虚实四大纲论中说:“六淫致病,实证也;产后亡血,病久致痉,风家误下,温病误汗,疮家发汗者,虚痉也。风寒、风湿致痉者,寒证也;风温、风热、风暑、燥火致痉者,热痉也。” 王清任医林改错出了气虚血瘀可以致痉。,【概说】,(四)范围 现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎,继发于各种传染性病的脑炎、脑膜炎、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表现时,可按本篇进
6、行辨证治疗。至于“破伤风”,因与内科痉病的病因有别,故应属于外科范围。,【病因病机】,1、邪壅经脉 多因外在风寒湿邪,壅滞经络所致。若外感风邪,则“风客淫气精乃亡,邪伤肝也”。脉络失其精血津液的濡养,拘挛病作;若寒邪外客,以寒为阴邪,主收引又伤阳气,寒客脉道,经脉拘急失养而成痉;若感受湿邪,湿性粘滞而困脾,继则中焦呆滞,气机不发,脏气壅闭,脉道失养,演生痉病。以及外感热及温邪而发痉。外感温热之邪,或寒邪郁而化热,邪热消灼津液,筋脉失于濡养;或热病邪人营血,引动肝风,扰乱神明,而发为痉证。 2久病过劳 久病不愈,气血耗伤,气虚血行不畅,瘀血内阻,血虚则不能濡养筋脉;久病脏腑功能失调,或脾虚不化水
7、湿,或肝火灼伤津液,或肺气不宣,蒸灼肺津等,皆能产生痰浊,痰浊阻滞经脉,筋脉失养而致痉。先天禀赋不足,操劳过度,情志不畅,久之致肝。肾阴虚,阴不制阳,水不涵木,肝阳上亢,亢阳化风而致痉。,【病因病机】,3误治或失治 误用或过用汗、吐、下法,如表证过汗及产后失血,风寒误下,疮家误汗等,导致阴精耗散;汗证、血证、体虚等病证失治,伤精损液,导致津伤液脱,亡血失精,筋脉失养,均可致痉证发生。 4、瘀血内阻 多因病久入络,络血不畅而瘀,或外伤瘀血内阻,新血不生,进而闭阻脉络,血不养筋而成。此外,临床上因阳衰寒化所致者,亦不少见,即阳衰不能化精生血,液涸寒燥,筋脉失荣,渐生痉病。,【病因病机】,风寒 壅阻
8、经络,阻碍气血津液运行,筋脉失养 外感 湿热 - 热盛阳明,耗伤津液,筋脉失养- 痉 温热 - 热入营血,燔灼肝经,热盛动风- - 热入下焦,劫灼真阴,虚风内动- 素体气血两虚 内伤 误治损伤气血津液 气虚津亏血少 痉 失血产后汗出 无以荣养筋脉 气血耗伤,血行不畅或外伤所致瘀血内阻,筋脉失养而痉。,【病因病机】,综上所述,本病常以督脉为本,筋脉为标。邪壅经络,伤津脱液,亡血失精,痰浊瘀血内阻为致病之因,阴阳失调,阳动而阴不濡。终致督脉失养,筋脉拘急, 痉病的病因归纳为外感(风寒湿热诸邪),内伤(伤津脱液,亡血失精,瘀血)。 病机:筋脉失养、热甚风动。 病位:筋脉。 病性:有虚实两方面,虚为脏
9、腑虚损,阴阳、气血、津液不足,实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者,病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正,常呈虚实夹杂。如热盛伤津,经脉失养,瘀血痰浊,阻滞经脉,则多为正虚邪实,虚实夹杂证。,【诊断】,(一)诊断要点 1、 临床表现:项背强直、四肢抽搐、甚至角弓反张,多突然起病。 2、发病特点: (1) 由外感而起,起病较急,病程较短,多有恶寒发热,脉浮等表证。 (2) 由内伤而起,起病较缓,病程较长,多无恶寒发热等表证。 3、实验室检查:血液常规、生化分析、脑脊液、头颅CT、MRI等检查有助于明确诊断。,【诊断】,(二)鉴别诊断 1、痫病 该病发作时有意
10、识丧失。除四肢抽搐外,有突然昏仆,不省人事,口吐涎沫,二目上视,或怪叫,移时苏醒,一如常人。痉病无此证,且多无自然恢复者。 2、厥证 该证以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷为主症,甚至也有一厥不复而殆者,一般无四肢抽搐和项背强直等表现。 3、中风病 该病以突然昏仆,不省人事,或不经昏仆而渐进加重,即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无此见证。,【诊断】,【诊断】,【诊断】,【诊断】,4、子痫 多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫为特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。 5、破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外伤后4-
11、14天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史,本病常在外科学中介绍。,【辨证论治】,(一)辨证要点 1、辨明外感、内伤致痉 首先掌握痉证临床证候特征,然后分辨。外感所致者,多有恶寒发热、脉浮等表证,即使热邪直中,虽无恶寒,但必有发热。内伤所致者则无表证。,【辨证论治】,2、虚实本病 由外感所致者多为实证;内伤而发者,多为虚证,或虚中夹实。另外,筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某些疾病过程中的一种表现,应结合主病,按病传先后,全面考虑,分辨虚实,标本兼顾。,【辨证论治】,(二)治疗要点 治疗原则:痉证属急症范畴,急则治其标,应首先止痉。 风寒湿热者
12、,当祛风散寒,除湿清热; 肝风内动者,当平肝潜阳、熄风镇痉; 阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴; 热入营血者,当清热凉血,开窍止痉; 瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉; 阴虚血少者,当滋阴养血; 虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼顾。,【辨证论治】,(三)分证论治 1、邪壅经脉 (1)辨证依据: 主症:项背强急,四肢抽搐,口噤不开。 兼次症:头痛恶寒发热,肢体酸重,无汗。 舌象:舌质淡红,苔薄白或白腻。 脉象:浮紧或濡数。,【辨证论治】,(2)治法:祛风散寒,除湿通络。 (3)方药:羌活胜湿汤。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用,适用于风寒湿邪阻滞经脉,四肢抽搐
13、,项强头痛。 羌活、独活、防风祛风胜湿; 川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛; 甘草调和诸药。,【辨证论治】,(4)临床应用: 若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,治宜解肌发汗,方选葛根汤。 若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香化湿,方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等 若湿热入侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒筋通络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。,【辨证论治】,2、肝经热盛 (1)辨证依据: 主症:项背强急,四股抽搐,口噤啮齿,甚则角弓反张。 兼次症:高热头痛,心烦
14、易怒,口苦咽干,眩晕,面红目赤。 舌象:舌质红,苔黄或少苔。 脉象:弦数或弦细数。,【辨证论治】,(2)治法:清肝泻火,熄风潜阳。 (3)方药:羚角钩藤汤。本方有平肝熄风,清热止痉作用,适用治肝经热盛,热极动风证。 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花:清肝熄风止痉; 川贝、竹茹:清热化痰; 茯神:宁神定志; 白芍、生地、甘草:酸甘化阴以缓肝急。,【辨证论治】,(4)临床应用: 若口苦苔黄,加龙胆草、栀子、黄芩清肝热,泄肝火;口干渴甚者,加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴; 痉证反复发作,加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣,熄风止痉; 神昏痉厥者,选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹,清心泄热,开窍醒神,熄风定痉
15、,其中安宫牛黄丸清热解毒力胜,至宝丹开窍醒神作用强,紫雪丹则长于熄风镇静止痉。,【辨证论治】,3、阳明热盛 (1)辨证依据: 主症:项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症:壮热,汗出,口渴引饮。 舌象:舌质红,苔黄燥或焦黑。 脉象:洪数。,【辨证论治】,(2)治法:清胃泄热,熄风止痉。 (3)方药:白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热;后方滋阴增液,泄热通便。二方合用有泄热通腑,存阴止痉作用,适用于阳明热盛,热结阴亏痉证。 生石膏:清泄阳明经之火热: 知母:清热养阴,助石膏以清阳明热盛: 粳米、甘草:和胃养阴。,【辨证论治】,(4)临床应用: 可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。 若脘腹
16、胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热,急下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴;玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。 若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑,为阳明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热结以保存阴津。,【辨证论治】,4、心营热盛 (1)辨证依据: 主症:项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症:头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。 舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。 脉象:细数。,【辨证论治】,(2)治法:清心凉营,开窍止痉。 (3)方药:清营汤送服安宫牛黄丸。本方有清心凉血解毒,泄热养阴作用,适用于温邪传营,热伤营阴证。 犀角(水牛角代):清心凉血解毒; 竹叶心、连翘、黄连:清心泄热: 生地黄、麦冬、玄参、丹参:凉血活血,滋阴清热。 安宫牛黄丸:清热解毒,开窍止痉。 两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。,【辨