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1、前置胎盘,汪希鹏 妇产科,定义,孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘,分类,中央型前置胎盘: the internal cervical os is covered completely by placenta. 部分性前置胎盘: the internal os is partially covered by placenta. 边缘性前置胎盘: the edge of the placenta is at the margin of the internal os. 低置胎盘: the placenta is implanted in
2、 the lower uterine segment such that the placenta edge actually does not reach the internal os but is in close proximity to it.,分类,前置胎盘类型判定,根据检查当时，宫口扩张和胎盘位置关系确定如低置胎盘在宫口开2厘米时，能变成部分性前置胎盘。 肛查确定宫口扩张和胎盘关系是非常危险，引发严重大出血（ severe hemorrhage）.,胎盘移行,发病率 Incidence,前置胎盘发病率约0.5% (1 in 200) deliveries.,病因 Etiology
3、,孕妇年龄 多产次Multiparity 剖宫产史Prior cesarean section 吸烟 Smoking,Etiology 孕母年龄,孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比 小于19岁产妇，前置胎盘发生率是 1 in 1500；年龄大于35岁孕妇，发生率是 1 in 100.,Etiology 多产 multiparity,多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%，显著高于少产次孕妇。,Etiology 剖宫产史 prior cesarean section,剖宫产史产妇，再次妊娠时，前置胎盘发病率显著增加 有研究表明，剖宫产史孕妇前置胎盘发病率是无剖宫产史患者的5倍。,Eito
4、logy 吸烟 somking,吸烟产妇前置胎盘发病率增加2倍 一氧化碳造成缺氧环境使胎盘相对性肥大 吸烟还能引起蜕膜血管畸形、炎症改变和皆参与前置胎盘的形成,孕妇风险,大出血死亡 产后出血 麻醉和手术并发症 羊水栓塞 产褥期败血症 胎盘植入 Placenta accreta(15%) 再次妊娠时复发 (4-8%),Maternal risk 植入胎盘 placenta accreta,Accreta Increta percreta,胎盘植入,胎盘植入,胎盘植入病理,胎儿风险,早产 宫内生长迟缓 先天畸形 脐带并发症，如脐带脱垂和压迫等；头盆不称，胎儿贫血 宫内死亡,临床表现,无痛性阴道出血
5、 Painless hemorrhage 常发生于中期妊娠后期 自然发生，具有反复性 从少量出血至严重大出血程度不等，有时临床表现类似胎盘早剥 50以上患者出血发生在妊娠36周前，仅有2发生在妊娠40周以后。,临床表现,无痛性阴道出血 Painless bleeding 5. 阴道出血是否有腹痛是鉴别前置胎盘和胎盘早剥的关键点，但仍有10前置胎盘患者合并有胎盘早剥。,无痛性阴道出血机制,随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧,体征 -signs,腹部检查：先露异常和头盆不称，其中35中央型前置胎盘孕妇表现为臀位或横位； 先露异常
6、 不能有效压迫下段，引起出血增加,诊断,临床表现症状和体征 阴道检查 B超,阴道检查,阴道检查能最终明确前置胎盘诊断 只有在备血、开放静脉具备剖宫产的手术环境中，才允许阴道检查； 任何程度的阴道检查都可能引起严重大出血 目前少用阴道检查,B超 Ultrasonography,经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约810 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超,ultrasonography,Sonography placenta previa and percreta,
7、鉴别诊断,胎盘早剥 宫颈出血 帆状血管前置,前置胎盘和胎盘早剥,临床治疗,处理前应思考以下问题 胎儿为早产，但目前无终止妊娠指征； 胎儿已成熟 正在产程中的前置胎盘患者 不管胎儿是否成熟，患者严重出血需立即终止妊娠,期待疗法,前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关 优点 : 多大限度保证胎儿成熟 减少孕妇病率 部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘 患者应住院治疗，严密监护,期待疗法,使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩 促胎肺成熟药物应用 宫颈环扎术 36周左右分娩较适宜 严重出血者，禁用期待疗法,分娩处理,如果阴道持续出血，但尚未危及生命，而且孕周大于34周，在准备婴儿复苏条件下，终止妊娠 剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别是严重大出血患者，是唯一选择 术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口,剖宫产术中出血时处理,常用方法 压迫出血部分，10分钟以上 缝合胎盘部位 双侧子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 宫腔添塞 子宫切除,THE END,
