护理查房工作汇报

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1、个案查房,参加人员：张淑君 任文学 李帅 王悦 李响 李丹丹 秦悦,部门：甲4 护士长：沈南兰 责任护士：孙娟,护理查房目的 1.熟练掌握活动性肝硬化合并上消化道出血，原发性肝癌的相关知识 2.学习心律失常的相关知识 3.提高低年资护士病例汇报的条理性及语言表达能力 4.落实患者护理措施，保障患者护理安全,前言,Introduction,护理查体,汇报病例,病例分析与讨论,相关知识点介绍,护士长总结,生命体征,T：36.6 P：96次/分 R：20次/分 BP：122/90mmHg,身高：160cm 体重：60Kg 神清，皮肤巩膜未见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心脏未闻及异常，腹平坦，无腹部静脉曲

2、张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿,查体,护理查体,护理查体,汇报病例,病例分析与讨论,相关知识点介绍,护士长总结,一般资料,姓名：白素青 性别：女 年龄：62岁,民族：汉族 职业：农民 婚姻：已婚 家庭情况：丈夫及两个女儿体健,社会关系：父亲死于80岁，母亲死于80岁，死因不详 经济状况：农合 入院日期：2017-5-23 入院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿 4.胆囊结石 5.门静脉高压性胃病 6.慢性胃炎,汇报病例,患者7年2月前出现乏力，查肝功明显异常，乙肝病毒标志

3、物阳性，于2010-5-20第1次住我院，腹部彩超示肝囊息肉，胃镜提示食管静脉显露，HP相关胃炎；于4年4月前加用阿德福韦酯抗病毒治疗，半月后患者因经济原因自行停用抗病毒药，4年8月前患者自觉乏力症状加重，伴腹胀、尿黄，查肝功异常，于20132-9-14第2次住我院，予对症治疗并输注白蛋白治疗，加用阿德福韦酯抗病毒治疗；3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于门诊加用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒；1年4月前患者自觉乏力症状加重，伴肝区不适，腹部彩超示肝占位性病变，2016-1-13第3次住我院并于2016-1-27行介入治疗好转出院；,既往体键,本次住院前2小时出现呕血数次，为非喷射状，总量

4、约600ml,汇报病例,汇报病例,汇报病例,汇报病例,汇报病例,2017-5-31 患者出现胸闷憋气，心前区不适，伴咳嗽恶心咳白色粘稠痰，心率：140175次/分，律不齐，s-t段压低， 血压118/98mmHg， 血氧饱和度100%， 考虑急性心梗，开具病危，遵医嘱舌下含服硝酸甘油扩张冠脉血管治疗，美托洛尔口服稳定心率，查心电图示：房室早搏，影像学提示：冠状动脉粥样硬化。心肌酶回报:乳酸脱氢酶112u/l,肌酸激酶30u/l。请一中心心内科会诊，诊断为冠心病，急性冠脉综合症，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发房颤，予单硝酸异山梨酯，曲美他嗪口服扩张冠状动脉缓解心绞痛症状，停冷流质改为半流质，停止

5、血药。,2017-5-27 复查血常规： WBC：5.26*109/l RBC：3.79*1012/l HGB：106g/l PLT：98*109/l 血气分析:PH：7.418 二氧化碳分压36.5mmol/l 氧分压 75.1mmol/l ,目前无出血倾向遵医嘱停禁食水为冷流质，特利加压素减量,2017-5-24 患者恶心，呕血两次，颜色为鲜红色，量约800ml，遵医嘱予昂丹司琼镇吐治疗，加用特利加压素降门脉压治疗，临时加用血凝酶，酚磺乙胺，兰索拉唑止血抑制胃酸治疗，必要时予三腔两囊管压迫止血。急查血常规:WBC:4.82*109/L RBC:4.41*1012/L HGB:122g/L

6、PLT:123*109/L 尿素：6.8umol/L,汇报病例,2017-6-11 患者意识清楚，精神好，今日出院，出院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿 4.胆结石5.门脉高压性胃病6.慢性胃炎 7.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、心律失常、阵发房颤，嘱其注意休息，劳逸结合，避免感冒，按时服药，继续抗病毒治疗，定期复查心肝肾功能，血常规。 2017-6-7 患者病情平稳，未见出血倾向，遵医嘱停禁食为冷流质，腹部增强CT提示：肝癌、食管胃底静脉曲张,2017-6-10 患者病情平稳，遵医嘱停一级护理改为二级护理。,2017-6-5 化验回报： WBC:4

7、.34*109/l RBC:4.23*1012/L HGB：119g/l PLT ：126*109/l 钾:3.46mmol/l ,遵医嘱予口服补钾治疗，能量合剂补液治疗，患者主诉憋气心电监护示房颤，遵医嘱予西地兰静脉推注复心律治疗。,2017-6-1 便检测回报潜血阳性，遵医嘱停半流质为禁食，予血凝酶，酚磺乙胺止血治疗。,汇报病例,护理查体,汇报病例,病例分析与讨论,相关知识点介绍,护士长总结,病例分析与讨论 现存护理问题,出血性休克,。,心梗，心衰,肝性脑病,病例分析与讨论 潜在护理问题,1.新入院8h内完成首次评估病 人跌倒坠床风险并家属签字， 留家属陪护，加用床挡 2.患者呕血时嘱其头

8、偏向一侧，及时清理口腔血渍及分泌物，用生理盐水漱口 3.加强巡视，悬挂警示标示 4.护士操作时严格执行消毒规范,安全护理,病情观察,1.予心电监护与氧气吸入，观察记录生命体征及意识状态,特别注意心率及血压，详细记录24h出入量 2.建立开放至少两个静脉通路，备好抢救药品及物品，做好抢救准备 3.观察出血倾向，呕血量，黑便的颜色性状次数及量，估计出血程度，注意尿量的颜色及量，有无鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜等出血倾向，复查血常规 .,病例分析与讨论,饮食护理,1.大量呕血伴恶心呕吐者应禁食水 2.止血后1-2天逐渐进食高热量，富含维生素冷流质（以米汤及藕粉为宜），待病情稳定后，适当补充蛋白摄入。

9、3.禁食期间应保证热量供给，静脉补充液体和营养，电解质，维持水电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。必要时输血。,病例分析与讨论,1.向患者讲解上消化道出血及冠心病的相关知识，症状体征和病情发展，治疗过程及注意事项 2.分散患者注意力，以减轻患者 恐惧心理 3.讲解按时服药及口服药除氯化钾缓释片外均需研服的重要性，强调抗病毒药自行停药的危害,心理护理及健康宣教,病例分析与讨论,1.绝对卧床休息 2.穿纯棉柔软舒适宽大的衣裤 ，保持床单位清洁，如有血 渍及时更换 3.环境整洁，空气新鲜，病室 每日通风及紫外线照射2次， 每次30分钟 4.加强基础护理和皮肤护理。,生活护理,病例分析与讨论 心律失常

10、护理,病例分析与讨论,护理查体,汇报病例,病例分析与讨论,相关知识点介绍,护士长总结,肝硬化是由于一种或多种疾病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 我国肝硬化病人发病年龄在3550岁，男女比例约为4:18:1.,概念,相关知识点-肝硬化,引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多 1.病毒性肝炎 主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。乙型病毒性肝炎最多见。 2.酒精中毒 长期大量酗酒引起酒精性肝炎，继发发展为

11、肝硬化，主要是酒精和其中间代谢产物乙醛的毒性作用所致。 3.工业毒物或药物 长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变成肝硬化 4、胆汁淤积 持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化,病因及发病机制,相关知识点-肝硬化,5.循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变成淤血性肝硬化 6.遗传和代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生 7.营养障碍 食物中长期缺乏蛋白质

12、、维生素、或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力 8.血吸虫病 虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压 9.免疫紊乱 自身免疫性肝炎可演变为肝硬化 10其他 临床上还有一些肝硬化病人找不到病因，为隐源性肝硬化,病因及发病机制,相关知识点-肝硬化,一,二,三,全身症状 乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿,消化道症状 食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。,出血倾向及贫血 齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。,1.代偿期（一般属Child-Pugh A级） 可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。

13、可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。 2.失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级） 有肝功损害及门脉高压症候群。,相关知识点-肝硬化,临床表现,四,五,六,内分泌障碍 蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。,低蛋白血症 双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液,门脉高压 腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张,相关知识点-肝硬化,临床表现,指屈氏韧带以上的消化道的病变引起的出血的特有症状大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,食管，胃，十二指肠，胰胆,消化性溃

14、疡，急性胃黏膜损害，食管胃底,呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，发热，氮质血症，血象的改变,01,02,03,04,常见病因,定义,常见症状,常见发病,上消化道 出血,相关知识点-肝硬化 上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，还包括肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱失衡。,并发症,指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。 可经血行转移、淋巴转移，最常见转移到肺，其次到肾上腺、骨、肾、脑,肝区疼痛、肝大、肝硬化征象、黄疸、恶性肿瘤的全身表现、转移灶的表现,病毒性肝炎 肝硬化 黄曲霉毒素 饮用水污染,上消化道出血 肝性脑病 肝癌结节破裂出血 继发感染,01,02,03,04,常见病因,定义

15、,并发症,常见症状,原发性 肝癌,相关知识点-肝硬化,并发症,冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称为冠心病。,概念,相关知识点-冠心病,一,二,三,四,知识点相关-冠心病 病因,五,由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。 冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛(血管

16、可以没有粥样硬化)，产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死(甚至猝死)。,相关知识点-冠心病 发病机制,相关知识点-冠心病,阵发性心房颤动是由于多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律是起搏点在心房异位性心动过速。发作时心房发生350600次/min不规则的冲动，引起不协调的心房乱颤。,概念,相关知识点- 心律失常阵发性房颤,风湿性 二尖瓣病变,冠心病,高心病,绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变，冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心脏病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后，急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。