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1、广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法第一条 为加强基本医疗保险诊疗项目的管理，根据劳社部发 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见，结合我省实际，特制定本暂行办法。 第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目 和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：(一)临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；(三) 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。第三条 基本医疗保险诊疗项目通过制定广东省基本医疗保险诊疗项目范围(排除法)和 目录( 准入法)进行管理。本办法采用排除法分别规定基本医疗保险不
2、予支付费用的诊 疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。今后，随着医疗诊治手段 的更新，管理方法的完善，将逐渐采用准入法，用诊疗项目目录进行管理。第四条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非基本医疗范围、非临床诊 疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。第五条 全省各统筹地区统一执行广东省基本医疗保险诊疗项目范围。参保人员发生的 诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围以内的，基本医疗保险不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
3、内的诊疗项目，先由参保人按 规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地 的经济发展水平和参保人承受能力，确定适当的个人自付比例，原则上控制在诊疗项目费用 额的 10%至 30%的范围内。各地对不同的参保对象、不同的诊疗项目，可确定不同的自付比例。第六条 社区卫生服务中的基本医疗服务诊疗项目属于基本医疗保险范围的，纳入基本医疗保险支付。第七条 对未纳入当地区域卫生规划的诊疗项目(如未经卫生行政部门批准集资购进的大型医疗 设备)，定点医疗机构超出登记的科目范围和未经卫生行政部门批准自行开展的高、新、疑 难诊疗项目，以及经质量监测部门检测不合格的大型医疗设备(如
4、不合格的二手设备)，不得 纳入基本医疗保险支付范围。第八条 凡因病情需要做由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，必须严格审核手续。各 统筹地区要与当地卫生行政部门和定点医疗机构密切配合，共同协商制定具体的管理审核办法。第九条 各定点医疗机构(含社区医疗卫生服务机构)要树立全局观念，切实加强医疗服务管 理；医务人员要按照临床诊疗规定开展医疗服务，严格把握适应症，合理检查，按照规定标 准收费。第十条 要严格执行省和市物价、卫生、财政部门所规定的医疗项目收费标准，凡超出标准 的费用一律不得在基本医疗保险费用中列支。医疗门诊、住院收费必须使用财税部门统一监 制的票据，凡不使用财税部门监制认可的票据，基
5、本医疗经办机构审核时一律不予支付。第十一条 本办法适用于全省城镇职工基本医疗保险的各级统筹地区。第十二条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。第十三条 本办法自发布之日起执行。 附件：广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 附件广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 (一 )服 务项目类 1.挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊 金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费( 院内会诊不收费)、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等； 2.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病 房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如
6、：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。 (二 )非疾病治 疗项 目类 1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术 、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容 洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。 2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用； 3.各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用； 4.出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目(含药品) 费用； 5.各种预防保健性诊疗项目(如：各种疫苗、 预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等)； 6.各种医疗咨询
7、、医疗鉴定(如：心理咨 询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、 医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的 胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)； 7.属保健性的全身按摩费用； 8.各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。 (三 )诊疗设备 及医用材料 类 1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断 仪器等检查、治疗费用。2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械( 如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗 仪器、皮钢背甲
8、、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器 、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。 4.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (四 )治 疗项目类 1.各类器官或组织移植的器官源或组织源( 烧伤病人皮肤移植除外)。 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 3.近视眼矫形术。 4.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。 (五 )其他 1.各种不育(孕) 症、性功能障碍的 诊疗项 目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定 性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。 2.各
9、种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。3.住院期间加收的其它各类别保险费(如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险 费)、各种滞纳金等。 4.违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自 伤、自残、戒毒等。 5.由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。 二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目 (一 )诊疗设备 及医用材料 类 1.X-射 线计算机体 层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(-刀、 X-刀)、心脏及血管造影 X 线 机 (含数字减影设备) 、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(S
10、PECT)、彩 色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付 30%、属治 疗项目的自付20%。 2.体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20%。 3.安装各种人造器官和体内置放材料( 如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人 工股骨头、工人心脏瓣膜、血管支架等)，个人自付 50%。 4.省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付 30%。 (二 )治 疗项目类 1.血液透析、腹膜透析自付 10%。 2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30%。 3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心 脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。 (三 )新增加和新确定的诊疗项目收 费标准，经省和市物价部门批准后，必须同时报经省劳动 保障行政部门备案。未被确定纳入基本医疗保险支付部分费用的新诊疗项目不予支付费用。 (四 )各 统筹地区 劳动保障部门可根据 实际，适当调整价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治 疗项目和医用材料的自付比例，但必须严格控制调整的幅度。
