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1、外二科病区2012年3月整体护理查房,床号：69床 姓名：钟涵 性别：女 年龄：2月11天 住院号：1101989 诊断：迟发性维生素K缺乏伴颅内出血 继发性癫痫,维生素缺乏症,是由于维生素缺乏引起的凝血障碍性疾病。本病发生于周内的新生儿称为新生儿出血症，发生于婴儿期者称为迟发性维生素依赖因数缺乏症。临床主要表现为皮肤出血、呕血、便血、穿刺部位长时间出血，常合并颅内出血及肺出血而导致死亡，严重颅内出血常遗留后遗症。本病为新生儿、婴儿期常见疾病，多见于个月以内单纯母乳喂养而母亲不吃蔬菜的小儿。起病急骤，病情严重，容易误诊。,病因和影响因素,1 新生儿肝脏对凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生儿
2、期仅为正常人的30%60% 2 由于维生素K经过胎盘的通透性差，母体内的维生素很少进入胎儿体内。婴儿（尤其是早产儿，小于胎龄儿）肝内维生素储存量低。 3 母乳维生素的质量浓度低，仅为1-15ug/L（牛乳为60ug/L） 4 新生儿肠道菌群尚未充分建立，致使维生素合成不足。 5 出生前孕母接受抗癫痫药、抗凝剂、抗结核药等。 6 婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病。 7 胃肠道感染 8 长期使用抗生素，特别是头孢菌素类,临床表现,一般情况： 发病的男女比率为2.62：1 ，发病高峰年龄4-8周，农村多于城市，母乳喂养儿常合并感染。 神经系统表现： 突发起病，进行性面色苍白，发热或体温不升，四肢冷，呕吐
3、，烦躁不安或尖叫，意识障碍乃至昏迷，呼吸不规则，抽搐，前囟饱满或颅蜂裂开，严重者瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，患儿可出现脑疝表现。部分伴有黄疸，眼底检查可见视乳头水肿或动脉痉挛， 视网膜出血。 其他部位出血： 消化道，皮肤或注射，损伤部位出血不止。 诊断主要依据：3个月母乳喂养儿，突发严重贫血且有颅内压增高症状及体征，如伴有针眼出血不止、PT延长、出血时间正常，血小板正常，头颅CT检查证实有颅内出血者均可确诊,病情简介,患儿，钟涵，2月11天，因“抽搐一天”入院，于2012年3月14日12：25由儿科转入我科，患儿神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3 cm,，对光反应均灵敏，测T37.4、P1
4、50次分，R32次分，患儿颜面部略显苍白，口唇无明显发绀，卤门张力高，遵医嘱予持续鼻导管内吸氧1升分通畅予静脉泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g,以30mlh为速，泵入通畅，无输液反应，予脑外科护理常规，一级护理，母乳喂养，Q1h测BP,P,R观察神志瞳孔，囟门压力，由主管医生向家属讲解病情后下达病重通知，于13:15予肌注维生素K1 5mg, 于14:00患儿神志呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大等圆，左侧约0.3cm,对光反应迟钝，右侧约0.15 cm,对光反应灵敏，报告医生后予急抽血送检，缓推维生素K1 5 mg，于16:00,患儿神志呈嗜睡状双测瞳孔不等大等圆，左侧约0.3cm，右侧约
5、0.2cm,对光反应均灵敏，囟门压力略高，遵医嘱予输AB型血浆，以20 mlh为速，泵入通畅，于19:05输血完毕，无输血反应，于20:00患儿T38.1，囟门压力略高，于00:35 输AB型悬浮红细胞0.6单位， 以20 mlh为速，泵入通畅，于2012年3月15日04:10患儿全身微抽搐，报告医生嘱观察,于07:35患儿全身微抽搐，报告医生后，予静脉泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g，以30mlh为速，泵入通畅，无输液反应，于08:10予急抽血送检，静推维生素K1 10mg，微泵泵入0.9NS100ml+血凝酶1u,以25 mlh为速，泵入通畅，静推呋塞米5mg, 于13:20静
6、推安定1.5mg后，患儿现未在抽搐， 安静休息,护理评估,家属代诉：抽搐一天 现病史：患儿因“抽搐一天” 入院，患儿入院查体过程中出 现右侧肢体抽动，无明显双目凝视，口角无抽动，唇周无发绀，无吐沫，神志尚清楚，哭闹如常，予静推安定1.5mg后抽动停止，今由儿科转入我科 既往史：患儿生后体检，偶有苦恼不安，无肝炎接核病史，无食物药物过敏史，无输血史，无手术外伤史，无其他传染病史及接触史 个人史：患儿系G2P1，第一胎系宫外孕终止妊娠，足月剖宫产儿，出生时体重3.0KG，否认窒息史，产伤，抢救史，生后母乳喂养至今，目前生长发育如同龄儿，预防接种按计划进行。,家族史：父母均体健，无慢性病病史及传染病
7、病史，非近亲结婚，否认家族有遗传病史。 心理及社会支持状况：评估患儿系G2P1，家属心理状况对患儿治疗过程的过分担心及相关知识的未知 评估患儿对治疗的耐受力 ： 患儿2月11天，伴颅内出血 辅助检查：头颅CT提示左额，颞，顶，枕硬模下血肿见分层改变，脑组织受压，中线右移约1.2cm, 蛛网膜下腔出血,护理诊断,抽搐与颅内出血有关 脑疝 与颅内出血有关 清理呼吸道无效与意识障碍有关 营养失调 低于机体需要量与患儿拒奶有关 体温调节失常与颅内积血有关 家长焦虑与患儿病情危重及担心预后有关,护理目标,1 患儿不再抽搐，安静休息 2. 患儿未出现脑疝或出现脑疝征象能及时发现和处理 3. 患儿呼吸道通畅
8、，呼吸平稳，无误吸发生 4. 患儿未出现营养失调 5. 患儿体温正常 6. 家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到缓解,护理措施,1 保持患儿安静，治疗护理集中进行 遵医嘱使用镇静剂 脱水剂使用并且要防止液体外渗 2 保持患儿安静，治疗操作集中进行，减少搬动 和刺激 遵医嘱使用镇静剂 遵医嘱使用脱水降颅内压的药物 予止血剂维生素K1使用 吸氧1升分 观察神志、瞳孔、心率、呼吸，囟门压力的变化,3. 抬高头肩部，侧卧位，备吸痰用物于床 旁保持呼吸道通畅必要时禁食禁水 4. 准确记录24小时出入量 遵医嘱予静脉补液,及静脉营养,5.观察体温的变化，测体温q4h 病情许可时多喂水 必要时予退热剂
9、应用,6.向家长介绍相关疾病的知识及转归并介绍 同类病例的预后情况与家长多交流，鼓励家长说出内心感受及困惑，并做解答，指导家长早期康复训练,护理评价,患儿抽搐程度减轻，安静休息，与主管医生沟通后，转上级医院继续治疗 患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生 患儿营养状况良好 家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到缓解,健康教育,向家属讲解病因，治疗，及可能出现的并发症，让家属对患儿病情及预后有个恰当的认识，使其认识维生素K缺乏对预防本病的重要意义，多进食富含维生素K的食物，如：新鲜蔬菜，水果，鸡蛋，动物肝脏等，对纯母乳喂养，腹泻，长期应用抗生素的患儿，应常规补充微生素K。,Thank you,
