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1、中西医结合内科学 主讲： 田磊博士,学 科 领 航,呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病,临床表现与分级,(一)临床表现 1症状 (1)慢性咳嗽 (2)咳痰 (3)气短或呼吸困难 (4)喘息、胸闷 (5)其他,2体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征： (1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。 (2)触诊：双侧语颤减弱。 (3)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 (4)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。,例题 下列关于COPD体征的叙述，错误的是 A早期常无明显体征 B两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者
2、可闻及湿性啰音和(或)干性啰音 C桶状胸 D双侧语颤减弱 E常在背部出现固定性啰音 【答案】E,实验室检查及其他检查,(一)肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 (二)胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。,诊断,任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断
3、需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC70表明存在气流受限，即可诊断COPD。,续表：,支气管哮喘,中医病因病机,本病多有宿痰内伏于肺，由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等，诱动内伏之宿痰，致痰阻气道，痰因气升，气因痰阻，壅塞气道，壅遏肺气，肺气上逆、气机不利而发病。 本病病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实，病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津，脾失转输，肝不散精，肾失蒸腾气化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”,诊断与鉴别诊断,(一)诊断标准 1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有
4、关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 支气管舒张试验阳性，FEV1增加12，且FEV1增加绝对值200ml； 呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率20。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,(二)鉴别诊断,1心源性哮喘 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心脏疾病病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，
5、心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。血浆脑钠肽(BNP)水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。,2喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。,西医治疗及控制水平分期,(一)常用药物 1激素 是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。 (1)吸入给药：是长期治疗哮喘的首选药物。
6、 22受体激动剂 3白三烯受体拮抗剂 4茶碱类,肺炎,临床表现,(一)细菌性肺炎 1肺炎链球菌肺炎 (1)症状：寒战、发热，胸痛，咳嗽、咯痰， 呼吸困难。,(2)体征： 早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。 肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。 病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。,2葡萄球菌肺炎：痰带血丝或呈粉红色乳。 3克雷白杆菌肺炎：痰液常呈砖红色胶冻状 或灰绿色。 4军团菌肺炎 (1)症状：体温可达39以上，稽留热型，体 温上升与脉搏不成比例，心率相对缓慢。,(二)病毒性肺炎：多为阵发性干咳。 (三)
7、肺炎支原体肺炎：持久的阵发性刺激性 呛咳为本病的突出症状。 (四)肺炎衣原体肺炎 起病隐袭，临床症状较轻或无症状，与肺炎 支原体肺炎相似。,(五)真菌性肺炎 1肺放线菌病 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。 2肺念珠菌病 咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支气管黏 膜上被覆散在点状白膜。典型者咯白色粥样痰， 也可呈乳酪块状，痰液有酵母臭味或口腔及痰中 有甜酒样芳香味为其特征性表现。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断要点 根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰 液、血液检查，不难做出明确诊断。病原 菌检测是确诊各型肺炎的主要依据,西医治疗,(一)一般治疗 (二)病因治疗 尽早应用抗生素是治疗感
8、染性肺炎的首选治 疗手段。 1细菌性肺炎 (1)肺炎链球茵肺炎：首选青霉素G。对青霉素过敏者，可用大环内酯类，如红霉素或罗红霉素。,(2)葡萄球菌肺炎：多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。 (3)克雷白杆菌肺炎：常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药，如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。 (4)军团菌肺炎：首选红霉素。,2病毒性肺炎 临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。 3肺炎支原体肺炎 本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。,4肺炎衣原体肺炎 治疗与支原体肺炎相似，首
9、选红霉素。 5真菌性肺炎 病情严重者则应及时应用抗真菌药物，如氟康唑、两性霉素B等。 6非感染性肺炎,续表：,肺结核,西医病因、病理、发病机制 (一)病因 1病原学 由结核分枝杆菌引起。 2传播途径 主要通过呼吸道传染。 3人群易感性。 (二)病理及发病机制 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和 干酪样坏死。,中医病因病机,本病的中医病因，一为外因感染，“瘵虫” 袭肺；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。 “瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因； 正虚则是引起发病的主要内因。 本病病位在肺，与脾、肾两脏的关系最为密切， 同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主， 并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,
10、实验室检查及其他检查,(一)结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。 (二)影像学检查 胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。 胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立 性结节的鉴别诊断。,(三)结核菌素(简称结素)试验 是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。,西医治疗,(一)抗结核化学药物治疗 1基本原则 治疗原则是：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要。 2常用化疗药物 包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水
11、杨酸钠。,原发性支气管肺癌,西医病因、病理及分类,(一)病理 1按解剖学分类 (1)中央型肺癌 (2)周围型肺癌 2按组织学分类 (1)小细胞肺癌(SCLC)又称小细胞未分化癌。 恶性程度最高，较早出现肺外转移，对放疗 和化疗较敏感。,(2)非小细胞肺癌(NSCLC) 1)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)： 为最常见的类型。 2)腺癌 3)大细胞未分化癌(简称大细胞癌),实验室检查及其他检查,(一)胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。 (二)病理学检查 取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。,西医治疗,(一)手术治疗 对非小细胞肺癌期和期患者应行以治愈 为目标的手术切除治疗
12、。 (二)化学药物治疗 小细胞肺癌对于化疗非常敏感，很多化疗药 物可提高小细胞肺癌的缓解率。,(三)放射治疗(简称放疗) 常规放疗适用于期病人年老体弱，有伴发 病，已不宜手术或拒绝手术者。,慢性肺源性心脏病,诊断与鉴别诊断,根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸 肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、 右心室增大或右心功能不全如P2A2、颈静 脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下 肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、 超声心动图有右心增大肥厚征象，可做出诊断。,1有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。 2出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或
13、三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进，胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。 3右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。,4理化检查 (1)X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。 (2)心电图检查：右室肥大的心电图改变，肺型P波，右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波。,(3)超声心动图检查：可显示右室内径增大，右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。 (4)动脉血气分析：呼吸衰竭时，Pa0250mmHg。,(一)急性期,(二)缓解期,慢
14、性呼吸衰竭,诊断,(一)病史 有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功 能障碍的原发疾病，近期内有促使肺功能恶 化的诱因。 (二)临床表现 有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。,(三)血气分析 1. 型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条 件下PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg。,西医治疗,(二)氧疗 1. 适应证： 理论上只要PaO2低于正常就可给予氧疗，慢性呼吸衰竭患者Pa0235，但一般不超过40)吸氧，使氧分压提高到7.98kPa(60mmHg)，或动脉血氧饱和度(Sa02)在90以上；型呼衰的患者应给予持续低浓度(35)给氧。,续表：,循环系统疾病,心力衰竭,心
15、力衰竭分期及心功能分级,级：患者患有心脏病，但日常活动量不受 限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制， 休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出 现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者体力活动明显受限，小于 平时一般活动即引起上述症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后 加重。,急性心力衰竭,诊断,(一)急性心衰诊断 1急性左心衰竭 常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊
16、断和鉴别诊断有肯定价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,2急性右心衰竭 主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可做出诊断。,(二)急性左心衰竭严重程度分级 分级方法有以下几种，KiUip法适用于基础 病因为AMI的患者；ForreSTer法多用于心脏 监护室、重症监护室及有血流动力学监测条 件的场合；临床程度分级则可用于一般的门 诊和住院患者。,3临床程度分级,慢性心力衰竭,中医病因病机,心衰病位在心，但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰，饮停血瘀。,临床表现,(一)左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。 1症状 (1)呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”(轻
