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1、【说明】 1. 治疗细则不考，重要的治疗原则需要知道； 2. 这种字体这种字体 3. 题型：选择、填空、简答。 是老师上课明确说要掌握的部分，可以理解为重中之重； COPD COPD：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 【定义】【定义】 慢性支气管炎：是临床概念，指慢性咳嗽咳痰，每年 3 个月、连续 2 年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其它原因。 且不一定伴有气流受限 肺气肿：是病理解剖学概念，为终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。慢性支 气管炎和肺气肿如不发生气流受限则不能诊断为 COPD。 肺部炎症反应 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应
2、激 【发病机制】【发病机制】 小气道疾病 肺实质破坏 气道炎症 肺泡牵拉作用消失 气道重塑 弹性回缩力下降 气流受限 【病理【病理生理生理】 2) 气流受限和过度充气 1) 粘液过度分泌和纤毛功能障碍粘液过度分泌和纤毛功能障碍（首发）（首发） 3) 气体交换障碍 4) 肺动脉高压 5) 系统性效应 症状： 【临床表现】【临床表现】 1. 呼吸道症状： 1) 起病隐匿 2) 长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。 3) 冬季症状加重。 4) 早期活动后气喘，以后稍有活动即有呼吸困难。 2. 全身症状：疲乏、纳差和体重减轻。 体征： 1. 早期无异常体症。 2.
3、如有严重的肺气肿：视诊：胸廓前后径增加，呈桶状；叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。听诊：呼吸音 和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。 X 线： 肺气肿表现：因肺脏过度充气，残气量增加。胸相示肺透过度增加。重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。胸廓 前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。心影呈垂直狭长。 【临床分型】 支气管炎型/紫绀臃肿型/BB 型 肺气肿型/粉喘型/PP 型 病史 多年吸烟史,慢性咳嗽咳痰史 多见于老年人 病理 支气管病变较重,粘膜肿胀,粘液腺增生 肺气肿病变较轻 支气管病变较轻 肺气
4、肿病变较重 临床表现 肥胖,紫绀,颈静脉怒张,下肢浮肿,双肺 底可闻及啰音 体格消瘦,呼吸困难明显,常无紫绀 常用特殊体位,如双肩高耸,双臂扶床,呼 气时两颊鼓起,缩唇 胸像 肺充血,肺纹理增粗,无明显肺气肿体征 肺气肿体征 肺功能 通气功能明显损害,气体分布不均,功能 残气量及肺总量,弥散功能正常 通气功能损害不明显,残气量占肺总量 比值增大,肺泡通气量正常,或过度通气 其他 PaO2,PaCO2 PaO ,Hct,易发生呼衰/右 心衰 2下降不明显,PaCO2正常或降低 【诊断】 （个人认为金标准要掌握） 1. 临床症状：咳嗽咳痰，呼吸困难 2. 危险因素：吸烟，职业，污染 3. 金标准金
5、标准肺功能测定：应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC或=48h 在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出 院后 48h 内发病的肺炎。 评估严重程度重症肺炎标准： 1) 意识障碍 2) R30 次/分 3) PaO250% 1. 病原菌：肺链：G+：革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 2. 发病机制：致病力是由多糖荚膜对组织的侵袭作用，不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞 患者常为健康的青壮年,免疫功能正常时，它可寄生在口腔或鼻咽部，当机体免疫力下降，有毒力的肺炎链球菌 侵入体内致病，可发生肺炎。 3. 临床表现临床表现 1) 症状： ：多见于冬春季节，与病毒感染平
6、行，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾 病，抗生素可以缩短病程； 急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛； 2) 体征： 早期-急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音； 实变期-语颤增强、扣诊浊音、支气管呼吸音； 消散期-湿罗音； 4. 病理分期 1) 充血期：充血水肿，大量细菌，白细胞少见，肺泡充满气体 2) 红色肝样变期：大量渗出液（含有红细胞、白细胞、纤维蛋白）进入肺泡 3) 灰色肝样变期：红细胞已小时，白细胞和纤维蛋白依然存在 4) 消散期 5. 治疗： 1) 抗菌药物治疗 首选青霉素 对青霉素过敏、耐药者，可用喹诺酮类、头孢三代等药 标准疗程通常为
7、 14 天，或退热后 3 天停药或由静脉用药改为口服，维持数天 2) 支持疗法：补充足够蛋白质、热量、维生素；监测病情变化；对症处理 3) 并发症处理：体温下降后又复升或 3 天后仍不下降者，考虑肺外感染，如脓胸、心包炎等。 非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 肺结核肺结核 金标准：病原体检查，包括： 【诊断方法】【诊断方法】 （掌握金标准）（掌握金标准） 1. 痰涂片显微镜检查，除了痰标本以外，脓液、病灶组织、纤支镜刷检物、冲洗或灌洗液均可用于直接涂片检 查 2. 结核菌培养 3. 分子生物学检测 4. 结核菌抗原和抗体检测 【菌阴肺结核的定义和诊断】 定义：菌
8、阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核， 其诊断标准为： 1. 典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现。 2. 抗结核治疗有效。 3. 临床可排除其他非结核性肺部疾患。 4. PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。 5. 痰结核菌 PCR+探针监测呈阳性。 6. 肺外组织病理证实结核病变。 具备 14 中 3 项或 56 条中任何一项可确诊。 是以一定浓度的结核菌素注入人前臂皮内后 72 小时观察注射局部的反应(迟发型超敏反应),用以判断病人对结核 菌的免疫反应. 【PPD结果判读】结果判读】 PPD 稀释液:浓度 1/10000 为 1IU;1/2000 为 5IU,1/100 为
9、100IU 5IU 为标准剂量（老师说到以后要会自己做 PPD 试验，看着掌握吧） 72h 后局部肿结直径 结果判读 5mm (-) 1.未感染过结核 2.已感染肺结核,但在 4-8 周之内尚未建立起变态反应 3.免疫抑制,身体极度虚弱,使用激素/免疫抑制剂,营养 不良,重症结核 5-9mm (+) 1.5IU(+),仅代表感染过结核菌,意义不大 2.成人 1IU(+),提示体内有活动性结核病灶 3.2 岁以下儿童强阳性反应,提示体内活动性结核病灶 4.卡介苗接种 6-12 周后,PPD 阳性,但硬结一般15mm 5.与非典型分支杆菌可有交叉阳性反应 10-19mm (+) 20mm 或有水泡
10、/坏 死形成 (+) 注意: PPD 阳性仅表示结核杆菌感染,并不一定患病,其反应强弱与体内病灶活动性及其范围大小并无平行关系 适应症：除外结核球和厚壁空洞之外的 TB 【TB药物治疗要点和代表药】药物治疗要点和代表药】 常用抗结核药物及其副作用 化学治疗：化学治疗：早期早期 规律规律 联合联合 全程全程 适量适量 异烟肼 INH(H) 肝毒性，周围神经炎 能过 BBB 和胸膜,是结核性脑 膜炎和胸膜炎的一线药物 链霉素 SM(S) 听力障碍,眩晕,肾功能障碍,过敏反应 可产生永久性耳聋 利福平 RFP(R) 利福喷丁 RFT(L) 肝毒性,胃肠反应,过敏反应 肝毒性和胃肠反应太强烈 吡嗪酰胺
11、 PZA(Z) 肝毒性,胃肠反应,过敏反应,高尿酸血症 乙胺丁醇 EMB(E) 视力障碍,视野缩小 MIC10 倍以上可以起杀菌作用 细胞内/酸性 细胞外/碱性 价效 SM (-) (+) 半价 多用于早期结核 INH (+) (+) 全价 RFP (+) (+) 全价 PZA (+) (-) 半价 一般不在急性期给药 【结核菌分类】 A 群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼效果最好。 B 群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；吡嗪酰氨效果好；复发的根源。 C 群：偶尔繁殖、干酪样坏死灶内、只对利福平敏感；复发的根源。D 群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不 敏感。 咯血咯血 少量咯血：50
12、0ml/24h 或 100ml/次 90%以上咯血来自支气管循环（高压系统） 。 【咯血来源】【咯血来源】 1. 支气管疾患：支气管扩张，支气管肺癌，支气管结核，支气管炎 【四大类病因】【四大类病因】 2. 肺部疾患：肺结核，肺炎，肺癌，肺脓肿 3. 肺血管及其他循环疾患：肺栓塞，肺动脉高压，肺淤血。 4. 全身性疾患：结缔组织病，肺肾出血综合征，急性传染病，血液系统疾患 最常见的原因：支气管炎，支气管扩张，结核，支气管肺癌。 大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂。 1. 一般治疗 【大咯血的治疗】【大咯血的治疗】 建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下 镇静止咳
13、（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂不宜用吗啡类中枢抑制剂） 暂时禁食 2. 止血 止血药物：垂体后叶素 选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 紧急外科手术治疗 支气管镜止血 肺出血+肾受累的疾病：Goodpasture，Wegener 肉芽肿，白塞病 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 【定义和分类】 由各种原因引起的肺部通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴） 二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。I 型：仅有 PaO2 50 mm Hg。 【发病机制与病理生理机制】 缺氧 二氧化碳潴留 肺泡通气量降低 + +
14、通气/血流失衡 + - 弥散功能障碍 + - 肺内分流增加 + - 【缺氧原因的估计】 缺氧原因的估计 PaCO2，P(A-a)O2 PaCO 正常肺泡通气不足 2，P(A-a)O2 PaCO 通气不足与气体交换障碍 2正常，P(A-a)O2 分流吸高浓度氧，SaO 单独或混合 2 弥散障碍、通气/血流失衡氧疗有效 无改善 【缺氧和二氧化碳潴留对机体各系统的影响】 1. 缺氧对机体的影响 对于呼吸、循环和中枢神经系统，早期、轻度缺氧导致兴奋，而晚期、重则造成抑制。 2. 二氧化碳潴留对机体的影响 对于呼吸和循环系统，早期兴奋、晚期抑制；对于中枢神经系统可能造成肺性脑病。 1) 型呼衰：PaO2
15、8kPa(60mmHg) 【诊断】【诊断】必须得知道必须得知道 2) 型呼衰：PaCO24.47kPa (50mmHg）和 PaO28kPa(60mmHg) 3) 吸氧条件下，氧合指数 PaO2/FiO2（吸入氧浓度）300 1. 保持呼吸道通畅 【慢性呼吸衰竭的治疗原则】【慢性呼吸衰竭的治疗原则】 1) 支气管扩张剂的应用：2 受体兴奋剂；茶碱类药物；抗胆碱 M 受体类药物 2) 排痰 2. 改善肺泡通气（增加肺泡通气量） 1) 简易呼吸器（人工气囊） ：面罩 2) 无创呼吸机：面罩 3) 有创呼吸机：经口、鼻插管或气管切开 适应证：PaCO2 进行性升高，PH 值7.20 者，严重的低氧血
16、症， PaO2 40mmHg，RR 35 bpm，或呼吸抑制，出现 肺心脑病 3. 抗感染治疗 1) 选择有效的抗生素： 2) 联合用药：兼顾 G、G-和厌氧菌 4. 氧气治疗：持续低流量吸氧持续低流量吸氧 5. 酸碱失衡和电解质紊乱的治疗（以下酸碱平衡紊乱出现频率递减） 1) 呼吸性酸中毒：解除二氧化碳潴留 2) 呼吸性碱中毒：纠正缺氧 3) 代谢性酸中毒或/和呼吸性酸中毒：当 PH 值7.20 时，可给 5的碳酸氢钠 50100ml。 4) 代谢性碱中毒：大部分为医源性，可以补钾、补氯和精氨酸。见尿补钾、多尿多补、少尿少补、无尿不补 5) 呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 6. 呼吸中枢兴奋剂的使用 适应证：缺氧伴有二氧化碳潴留的病人若出现神经精神症状。药物：洛贝林、尼可刹米。注意事项：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 7. 合理使用强心剂、利尿剂和糖皮质激素 1) 强心剂（慎重选择，小剂量、作
