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1、先兆子痫剖宫产手术的麻醉,湖南省妇幼保健院麻醉科 邱碧辉,一、概念,在中国，子痫前期曾被称为先兆子痫。 根据2005 年出版的Williams 产科学（第22 版）和2007 年出版的Gabbe 产科学（第5 版）两部权威专著，子痫前期成为妊娠期高血压疾病中的一个分类，同时为了防止混淆， 以“妊娠期高血压” 取代“妊娠高血压综合征”。 妊娠期高血压 妊娠高血压综合征 子痫前期 妊娠中毒征 子痫 妊娠尿毒症,取代,取代,取代,二、妊娠期高血压疾病的定义（Gabbe产科学）,第1类 妊娠期高血压 妊娠20周以后出现的不伴有蛋白尿的高血压，一般在分娩后12周之内恢复正常。 第2类 子痫前期 第3类
2、慢性高血压 妊娠20周以前即存在的高血压，或者妊娠20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周之后。 第4类 慢性高血压合并子痫前期 慢性高血压患者妊娠20周以后 出现蛋白尿或血小板减少症。,三、临床表现及诊断,子痫前期是一种综合征,其基本诊断标准:高血压和蛋白尿： 其他临床表现：如水肿、不安燥动、头疼或腹痛等。 高血压的标准是：至少经过两次间隔6小时以上的血压测定， 舒张压90mmHg或者收缩压高于140mmHg。 蛋白尿的定义是：每24h尿蛋白超过300mg。 1、任何孕妇血压超过140/90mmHg ，伴有尿蛋白超过300mg/24h （或+的蛋白尿），均应考虑为子痫前期，即轻度子痫前期
3、。,2、但如有下列一种或 多种情况，则成为重度子痫前期： 血压达到或超 过160/110mmHg、 24h 尿蛋白超过2 g （蛋白尿+）、 血肌酐新近超过 106umol/L、 少尿（500mL ）、 持续性大脑和视觉不适、 肺水肿或紫紺、 持续性上 腹疼痛、 肝功能异常（ALT 或AST 升高）、 血小板减少症（100,000/mm3） 或胎 儿生长发育受限等。 请注意，美国妇产科学会2002 年发表的临床管理指南是以尿蛋白 24h 超过3 g （蛋白尿+）来确定重度子痫前期。,四、病因和发病机制,至今尚未完全阐明。 子痫前期的危险因素包括：初产、多胎、既往有子痫前期的发病 史、高血压病史
4、、糖尿病史、血管和结缔组织病史、肾病史、抗磷脂 抗体综合征、肥胖症、高龄、非洲裔等；另外也有文献将低龄、家族 史、营养不良、低收入等作为危险因素。 对子痫前期的发病机制研究有如下发现： （1 ）血管收缩 （Fitcher et al ，2000 ）； （2 ）内皮细胞功能异常（Wang et al ，2004 ）。,病因可能包括： （1 ）胎盘滋养层异常地侵入子宫血管； （2 ）母体和胎儿组织免疫对抗； （3 ）母体对由妊娠引起的心血管功能和炎症性改变代偿和适应异常。 （4 ）营养缺乏； （5 ）遗传因素。 美国妇产科学会临床管理指南（ACOG ，2002 ）认为胎盘滋养 层着床不全也可能是病
5、因之一。,五、病理生理变化,目前认为子痫前期-子痫的发病可能起源于胎盘病理生理改变， 而进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的一系列临 床症状。 全身小动脉痉挛是子痫前期-子痫的基本病变。,1、心血管系统： 血管痉挛、高血压、血液浓缩和肺水肿； 严重先兆子痫为典型的循环高动力状态，即使充盈压正常，也存 在循环容量不足； 身体总含水量增加（全身水肿）； 患者因胶体渗透压减低而有发生肺水肿倾向，产后可能进一步降 低： 胶体渗透压 产前 产后 正常妊娠: 22 mm Hg 17 mm Hg 先兆子痫: 18 mm Hg 14 mm Hg,2、呼吸系统： 气道水肿、 困难气道，使用较小的气
6、管导管（6.5F） ； 肺水肿可能性增大。 3、肾脏： 肾血流量、肾小球滤过率下降； 血流量降低及肾动脉狭窄致肾衰； 肾小球病变致蛋白尿； 产后肾功能迅速恢复。,4、 凝血： 全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶亢进； 血小板减少（但10的病人PLT100109)； 可发生DIC,尤其是伴有胎盘早剥时。 5、 神经系统： 症状 ：头痛、视觉改变、抽搐； 常存在反射亢进； 可发生子痫性抽搐，可能的原因有：高血压脑病、脑水肿、脑血 栓形成、出血、血管痉挛,6、肝功能障碍：右上腹疼痛。 7、羊水减少、宫内胎儿生长迟缓（IUGR ）、胎儿宫内 窘迫及胎死宫内。,六、治疗,子痫前期的治疗应包括： 肼苯哒嗪
7、控制高血压 拉贝洛尔 预防子痫出现 硫酸镁 其目标是制止惊厥发生、防止颅内出血、防止生命器官的衰竭并 保证生产出健康的新生儿。 子痫前期的最有效的治疗是终止妊娠。,终止妊娠时机的考虑： 如果胎儿尚未足月，（1）母亲仅有轻度的子痫前期，应依病情继 续定期对母亲和胎儿进行检查、评估和治疗。 （2）重度子痫前期的患者应在有产科和新生儿医学专家并能治疗 高危妊娠的三级综合性医院里接受治疗。对重度子痫前期的患者需要 联合使用抗惊厥和降血压治疗，并同时考虑终止妊娠。 这一决定必须在平衡母亲病情的危险性和胎儿出生后的成活率之 后作出。,终止妊娠通常采取两种方法： 1 对于宫颈条件较成熟者的患者，可使用宫颈前
8、列腺素、扩张宫 颈或静脉滴注催产素来诱导阴道引产。 2 对于有下列情况的患者，可采用剖宫产。宫颈条件不成熟，不 能在短期内经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退或已有胎儿宫 内窘迫表现。,七、剖宫产手术的麻醉选择,腰麻特点:,优点： 起效快 用药量小 镇痛完善 肌松效果好 对胎儿影响小,缺点： 平面不易控制 维持时间有限 血压波动相对较大 术后头痛发生率高,操作简单，产妇始终清醒,血压和麻醉平面较容易控制,不抑制宫缩，对胎儿无抑制,可行术后自控镇痛,起效时间长，用药量大,硬膜外麻特点：,腰硬联合特点： 发挥了腰麻和硬膜外麻醉联合应用的优点， 减少了局麻药用量和阻滞不全的发生，起效较硬 膜外麻醉
9、快，麻醉阻滞平面和血压较腰麻易调控。,全麻特点： 1 准备时间短，能迅速进行手术剖出胎儿。 2 困难气道、反流误吸、胎儿呼吸抑制。 近年来研究评价各种麻醉方法对新生儿的影 响，多数认为脊麻，硬膜外阻滞与全麻之间并无 统计学差异。,先兆子痫患者剖宫产使用全身麻醉 与椎管内麻醉的对比研究,两者皆被证明是安全有效的麻醉方式 全麻术前应用肼苯哒嗪，插管前使用硝酸甘油及利多卡因可防止 血压骤升 椎管内麻醉前1000ml液体输注及收缩压100mmHg时给予麻黄素 5mg可防止血压骤降 椎管内麻醉血压仅在切皮时较全麻低20，两者最低血压无差别 椎管内麻醉组输液量多800ml，但并不致肺水肿 两组婴儿预后无差
10、异,先兆子痫患者剖宫产使用硬膜外 与腰麻的回顾性研究,术中最低血压无差别 麻黄素使用总量较小且无差别 腰麻组输液量多400ml，但无此相关的肺水肿 母婴预后相同,先兆子痫患者使用椎管内麻醉的危险因素研究,先兆子痫患者椎管内麻醉前没有安全的最低血小板计数数值 任何DIC可能临床表现都是椎管内麻醉的禁忌症 先兆子痫病人中使用的小剂量阿司匹林并不是椎管内麻醉的禁忌,先兆子痫患者使用全麻的危险因素研究,气道水肿： 诱导前即刻必须再次检查气道 水肿可能在疾病的任何时刻出现及加重 插管及喉镜置入可致剧烈的血压升高，可使用拉贝洛尔及硝酸 甘油、芬太尼、阿芬太尼、及利多卡因等 硫酸镁 镁影响钙离子代谢，增强肌
11、松药的所用效能及时间,现阶段有关妊娠高血压疾病病人麻醉方式选择的争议 主要集中在子痫前期，尤其是重度子痫前期。 轻度子痫前期首选椎管内麻醉。 在美国首选是腰麻，而中国常用的剖宫产麻醉是硬膜 外麻醉或腰-硬联合麻醉。 如患者有区域性麻醉的禁忌症，则可选择全麻。,对腰麻能否被使用于重度子痫前期患者的剖宫产手术 中，尚有争议。 以往认为腰麻可能产生明显的低血压，继而减少子宫 胎盘的供血。 而Aya 等研究表明，腰麻对于重度子痫前期患者血 压的影响程度要远远小于正常产妇，并不像推测的那样容 易出现低血压。,八、麻醉注意事项,1 麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量 不足，麻醉时应予纠正。 2
12、麻醉时应警惕麻醉前用药的副作用。 3 麻醉过程中可能出现心力衰竭、肺水肿、脑出血 等，麻醉时应严密观察病情变化，及时予处理。,4 已用肝素治疗病人禁忌选用硬膜外阻滞，麻醉 中注意出血情况，并及时止血和输血。 5 麻醉中应力求病人要静、充分吸氧、避免各种 刺激，保证镇痛完善，血压稳定。 6 麻醉力求平稳，减轻应激反应 。,7 做好麻醉监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP 尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。 8 病情允许条件下应给予术后镇痛。 9 椎管内麻醉处理，关键在于避免血压的剧烈波动， 严防严重低血压的发生。,防治低血压的措施,有条件可在CVP 的监测下输液, 既保证血容量
13、的补充, 也不至于输液过多增加患者心脏负担。 控制麻醉平面在T6 以下, 最好不超过T8, 选择腰麻时注 意推药速度, 在保证麻醉效果的同时尽量减少局麻药的用 量。 阻滞操作完毕平卧, 手术床左倾1530或右臀垫高 10 cm, 防止仰卧位综合征。 适当使用小剂量的血管活血药，如麻黄素。,九、术后管理,妊娠高血压一般延续到分娩后48小时才消退，术后 24-72小时是发生子痫、心衰的危险阶段，因此，术后仍 需继续进行解痉、镇静、降压等综合治疗，密切观察患者 病情。,十、我院近年来实施的全身麻醉方法：,1、先吸入大流量氧气（5l/min）至少5min，使体内氧储量有 所增加。 2、手术准备好后再开
14、始麻醉诱导。 3、静注异丙酚1.52mg/kg，局部浸润0.75% 利多卡因20ml，(或者静注芬太尼12ug/kg） ，立即切皮，同时静注维库溴铵(0.1mg/kg),气 管插管，胎儿取出后立即静注芬太尼2.54 ug/kg，异丙酚11.5mg/kg，开启1%异氟醚， 根据患者BP、HR、麻醉深浅间断追加芬太尼， 异丙酚维持麻醉。,4、插管时导管要比正常要细，柔软，附低压套囊， 助手下压气管环（sellik法，可防止反胃和便利插 管）协助气管插管。 5、术中吸入异氟醚维持麻醉。 6、保持适当通气，避免呼碱或呼酸。 7、产妇完全清醒后，再拔除气管插管。,附：病例分析,患者40岁。因足月临产、先
15、兆子痫、胎膜早破，拟在连续硬膜外 麻醉下行剖宫产术。 麻醉前会诊：患者体健，意识清，查体合作，体温38，血压 175/110mmHg，胎心音145/分钟。 术前30分钟肌内注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。 入手术室后测血压175/100mmHg，心率95/分钟，呼吸31/分钟。 于腰23间隙以直入法行硬膜外穿刺，向头部置管4.5cm，先注入2% 利多卡因5mL试验量，5分钟后观察患者无全脊麻现象，又注入2%利 多卡因、1%罗哌卡因混合液10mL。注药后10分钟开始手术，20分钟 左右取出一活男婴，Apgar评分第1分钟9分。 此时患者血压下降至140/70mmHg，心率80/分钟，呼吸
16、30/分钟。,为促进子宫收缩，遂于宫体注射缩宫素20U、麦角新碱0.4mg，子 宫收缩良好。手术顺利，术时2.5小时，此时患者血压130/70mmHg， 心率75/分钟，呼吸25/分钟。 麻醉医师为防止患者回病房途中血压下降，故加快0.9%氯化钠的 滴速(60滴/分钟)。术毕10分钟左右患者突然出现抽搐、全身发绀、呼 吸骤停、脉搏不清。立即予面罩加压给氧辅助呼吸，静脉推注地西泮 10mg后抽搐停止，自主呼吸恢复，血压170/120mmHg， 回病房后继续对症处理，血压稳定在120140/80100mmHg， 未再出现抽搐和其他并发症，痊愈出院。,回顾分析本例诊治过程，考虑子痫发作与麻醉处理失误有关。 本例术前即诊断为先兆子痫，血压170/110mmHg，行剖宫产时采用 硬膜外麻醉，不仅能保证患者痛苦小，使
