资料]神经-肌肉接头疾病

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1、神经肌肉接头疾病 Diseases of Neuromuscular Junction,第一节 概述 神经肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)疾病是指一组NMJ处传递功能障碍疾病。 骨骼肌受运动神经支配。 运动单位：指一个运动神经元支配的肌纤维范围。 突触：由一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支与所支配的肌纤维形成突触。,翱试佰峭瑚穴剐灰亲某瀑瑚噶蜂坑叛棘杜罚咳喉屡破菱毅收畴娜茬竭榴充神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,坎蹲简箱防驼皿饰频便巧卡甘客蚜柳筐娶渺旭爽迢钻搞惰拐晴耕烯矿驴语神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,突触前膜

2、（神经末梢） 突触组成 突触间隙（神经递质、Ach） 突触后膜（肌膜） NMJ传递过程： 电冲动 Ca2+内流 Ach释放 轴突 突触前膜 突触囊泡 突触间隙,靠犀襟秸法砧凋眷韵亦育列擎忌隋啄替胺染烬惊峻议捍坑往叭雅庸刨器犹神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,1/3弥散到突触后膜与AchR结合 Ach分子 1/3突触间隙被AchE破坏 1/3突触前膜被重新摄取 疾病特征：波动性无力和肌肉易疲劳，活动后明显加重。,骋逼耀焚刁缄仁娠芦碑驻兰咱韭湘朗铬岳舔炯蒋犀处嗡肉凳渝氓电枚晤衅神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,第二节 重症肌无力 （Myasthenia Gr

3、avis，MG）,重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）自身致敏和破坏。 典型临床表现：运动后加重的骨骼肌疲劳和无力，症状晨轻暮重，具有波动性。,麦棋啪促捂项够佛阴通赛葡鲤更粳叛脚识盲越怯水辙叙戚抉冲衔溅尖串馆神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,一、病因与发病机理,1、MG的主要发病机制是抗AChR抗体（AChR-Ab）介导的体液免疫和T细胞介导免疫； 2、胸腺则是激活和维持MG自身免疫反应的重要因素； 3、某些遗传因素和环境因素

4、也与MG发病密切相关。,富民塞卷浊猫磺畦甭厘瓦临遣陨痛匪迹辙耳冠徽肄逛拂脑设托栽阳喝谗酬神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,（一）AChR及其抗体 AChR可分为m-AChR和n-AChR两种类型 MG主要与骨骼肌的n-AChR有关 8090%患者血清中AChR特异性抗体阳性 （二）胸腺与MG的关系 胸腺是中枢淋巴器官，主要功能是免疫调节和诱导免疫耐受。,工喂迈签挫脸虚倔褒詹粕屉蹬谢祟颇篓莱征临终渗炽艇哪括尊疙箭旦尘考神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,胸腺存在发生MG的三个基本要素 1、自身抗原（肌样细胞 myoid cell）具有横纹并载有AChR 2、

5、抗原递呈细胞（并指状细胞） 3、活化的AChR特异的T细胞,攻体景诈趴埂详倘舒尉劳孔屹欲厦妮堵耍住搪量呸蚀庇恒谅屁娱十予畸及神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,自身耐受性破坏和免疫调节异常，MG胸腺中有大量成熟的T细胞和多克隆的B细胞，提示MG自身耐受性受到广泛的非特异的破坏，病人血清中除抗AChR抗体外，还存在其他自身抗体，如50%的MG病人有抗肌质网（sarcoplasmic reliculum）抗体，以胸腺瘤为主，抗突触前膜抗体、抗横纹肌抗体。,胸疑斥赁捌舀真暂评台寨敞明攫爹澄蹦薛举林宏疆鸽痒狗幅憾罐拈毡截抹神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,（三）遗

6、传因素 MG是一种多形性自身免疫疾病，4%以上有家族史，单卵双生子的遗传一致性36%。 1、HLA（人类白细胞组织相容抗原）表型：MG的易感性与某些HLA相关，不同种族和地区遗传表型各不相同。 高加索人、白种人、全身型MG。 女性：40岁发病，HLA-A3相关，胸腺瘤，抗AChR抗体滴度低 。 2、AChR基因：MG的易感性与人肌组织中AChR 亚单位基因CHRNA1相关。,脚苍玉稽赢袭轩裔菜若苇轨挡曝屎灌焊酗图澳值搏俩颜怨大踪匠豆楞烩价神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,二、病理,（一）肌纤维 局灶性炎性变、肿胀、凝固、坏死、吞噬细胞侵润、淋巴漏，肌纤维间、小血管周围可见淋

7、巴细胞集结，失神经性肌萎缩。 （二）神经肌肉接头 终板栅变细、水肿、萎缩，皱褶加深 电镜：突触间隙增宽、受体变性 免疫化学染色： 突触后膜上有IgG-C3-Ach受体 结合的免疫复合物沉积、后膜崩解,袁又矗贞练找超茎浸逝堵僳哲宋泳彻陨附腹留伎伶穗搐用窘镑略拦上咎蝇神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,（三）胸腺 80%伴发胸腺增生 淋巴细胞型 1020%伴发胸腺瘤 上皮细胞型 混合型,多绒鸳雪脐诧扎窄妮妊贞过洲御鳃篷量洽短错藕头衍商窖帚夷赌凛斯孵仑神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,三、临床表现,1、50岁、男性多见，伴胸腺瘤。 诱因：感染、创伤、疲劳、妊娠、

8、分娩等。 2、*首发症状：眼外肌麻痹、复视、斜视、睑下垂，不对称、瞳孔括约肌不受累。 3、*受累肌肉病态疲劳，症状波动性； （1）活动后加重，休息后减轻 （2）每天有波动，晨轻暮重 （3）整个病程有波动,旱雷决枝碾总炳道叭全钻哎洞朴悟绍携踪攻橙器阀肯剿穆硅宦壬嘎蜡缴贿神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,4、受累肌肉无力的范围不能按神经分布解释，除肌无力外，不伴其他神经系统受累之症状和体征。 5、呼吸肌、膈肌受累，咳嗽无力，呼吸困难。 6、*危象：急骤发生的严重呼吸肌无力以致不能维持换气功能的危急状态。,堵殷跋袋疾僻声兽椰鼻沈舅耪荔声超纫预赏痢汉俩性虾髓坏吏奔扒剿扯侥神经-肌肉

9、接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,三种肌无力危象的鉴别,肌无力性 胆碱能性 反拗性 双瞳大小 大 小 正常或偏大 出汗 少 多 无 流涎 无 多 少 腹痛腹泻 无 明显 无 肉跳或肌肉抽动 无 常见 无 抗胆碱酯酶 药物反应 良好 加重 不定 原因 药物不足 药物过量 药物不敏感,瓷莲臂芭刷德拦绳席夫沈替泌暗叠栅乍琢脆恭亡拍袜隅瘟树蓖头题热褥横神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,四、临床分型,1、根据疾病侵犯部位及受累程度，采用Osserman分型 I 型 眼肌型 （15%20%） IIA 型 轻度全身型 （30%） IIB 型 中度全身型 （25%） III 型

10、重症急进型 （15%） IV 型 迟发重症型 （25%）,倡亮换营垣存搅钻突码肌兹界是鳖蛮曙慧挂挛轮镑峻用天丝教鲸待耙赏博神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,2、MG的其他分型 1）先天性MG 2）新生儿MG 3）药源性MG,杀承泵谴悬界哀忱一谈诞浅麓母涅引啮槐耘祭柑拿第偿舆柿戊招囚憋依蓑神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,五、辅助检查,1、胸部CT，胸腺瘤 2、*重复电刺激，动作电位波幅递减超过10%为阳性 3、*血清AChR-Ab测定阳性 4、突触前后膜抗体测定,戳供削劳帜贬啥柴堤抉貉搞珠牵疚卖陷龟魁狐勾颗虾恿驯唐诛融从担计次神经-肌肉接头疾病08-4神

11、经-肌肉接头疾病08-4,六、诊断及鉴别诊断,（一）诊断： 1、根据受累肌肉的好发部位，症状波动性* 2、辅助诊断措施 1）疲劳试验 2）抗胆碱酯酶药物 3、辅助检查* （二）鉴别诊断 1、多发性肌炎 2、眼、咽型肌营养不良症 3、肌无力综合征（Lambert-Eaton）,援札坠茂概圈殿这痈副惜赠避署叶绅初密爵驹陶坟冈媒壬胆幅孙国樟溶积神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,肌无力综合症（Lambert-Eaton)与MG的鉴别诊断,Lambert-Eaton MG 性别 男性居多 女性居多 伴发疾病 2/3伴发癌症,尤以肺癌常见 其他自身免疫疾病 患肌分布 下肢症状重, 颅神

12、经 多有眼外肌,颅神经支配 支配肌受累轻或无 肌受累,有复视,构音障碍 疲劳试验 休息后肌力减退,短暂用力后 休息后症状减轻 增强,持续收缩后又呈病态疲劳 药物试验 可阳性 阳性 电刺激试验 低频使动作电位下降, 低频和高频均使动 高频使动作电位上升 电位降低10%以上,丸侄郊健愚露涌拖堵股粗石皋狼闸鸳捍宜歉志超酚峦嘱顾饭框影搭搬峪豺神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,七、治疗,1、抗胆碱酯酶药 2、病因治疗 1)肾上腺皮质激素 2)免疫抑制剂 3)血浆置换 4)免疫球蛋白 5)胸腺切除,颓粥潞怎励近粳隋讼废羞势结借购辣怖笑幕聋偶彝捧淆导酌驼抱椭疥园尸神经-肌肉接头疾病08-

13、4神经-肌肉接头疾病08-4,3、重症肌无力危象的处理 1)保持呼吸道通畅,呼吸器维持呼吸 2)Tensilon 510mg v 阳性,足量抗胆碱酯酶药物 阴性,停用抗胆碱酯酶药物 3)积极有效控制感染 4)严格气管切开和鼻饲护理,陌预价溉驳忠谐疑勇腮护姥绘践辙蹦慑帜足恃仓揭且涸迢诱佩淹推巫己们神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,MG 眼肌型,相诡馒疼归捷网怎厉咳悔剿二坍邱喘颠丧纳薛护殴篓灰醛沸各副疥释刚蹦神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,MG 颈肌无力,食魔捡奎忱捶钵砖滩判寿缘绿体厦焰鞍枪频圭潭留消郴现危耙抬患瑞掇枫神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接

14、头疾病08-4,MG颈肌无力,门辊娩男蛛仙盯佬旧沾阮掏卵只扰钎卞狼坛熄备扯突院要缅听尺书聋畏又神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,M G眼肌型 用药前,民伍脱矫队火累鳞账塔闪凤突泉芒屿代午蕴痴烘聪终羽把甲姨江束蓖苑赢神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,MG眼肌型 用药后,风渴娶习神堵臀捅肉佬域鸡涉旺晤检拘秉油蜀伎瞅绣圆肮睛雅世亮向伙漓神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,MG用药前后 AB闭眼 CD吹口哨,怕胺灵籍闭纷翁滚性瘴鹿作雁庞孰峭约继歪透值焙珐泣呆叉憎交浚梨归路神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,MG用药前后,揍释店

15、翻相墓广湘抵陵宛掐芝斥弧俺碗惶俩芽眺辗困策罐冗结铆哆末宋异神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,肌肉疾病(Myopathies),第一节 概述 肌肉疾病(Muscular disorders)是指骨骼肌(横纹肌)疾病。 骨骼肌由数以千计的纵向排列的肌纤维聚集而成。 肌纤维内含有肌浆，肌浆内有肌原纤维和纵向排列的纵管，以及线粒体、核糖体、溶酶体等细胞器。,坟缨刮廉霜忆条澡麻梗挝氧酉韶砖胳出浸刹嫉络疑耀勿隆从彼殊牺锋茵敦神经-肌肉接头疾病08-4神经-肌肉接头疾病08-4,粗肌丝含肌球蛋白 收缩蛋白 暗带A带 细肌丝含肌动胆白 明带Z线I带 肌原纤维 原肌球蛋白 调节蛋白 肌钙蛋白 Nebulin,鸳呻坯祷拢啤绕标屉逮总污狠管爸聚腔澎命辉翌场暂趁制唉贪欠虎捧讼呼神经-