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1、肝 疾 病 Liver Diseases,叶勇 江门市中心医院肝胆外科,掌握原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗,教学大纲要求,了解偶发肝脏肿物的诊断与鉴别诊断,熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗,熟悉肝囊肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗,肝 脏 疾 病,主要内容 : 1.解剖生理 2.肝脓肿、肝囊肿 3.肝肿瘤,解剖生理,肝脏周围韧带的组成 肝蒂及肝门的解剖 肝脏的分叶及分段 肝脏的血流供应 肝脏的生理功能,肝脏周围韧带的组成,膈面 镰状韧带 圆韧带 左右冠状韧带 左右三角韧带 脏面 肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝蒂及肝门的解剖,肝动脉 门静脉 胆总管 第一肝门 第二肝门,肝十二指肠韧带内的解剖
2、,第一肝门,肝门 第一肝门,第二肝门 第三肝门,肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位,肝门 第一肝门 第二肝门,第三肝门,肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位,肝门 第一肝门 第二肝门,第三肝门,肝短静脉,肝短静脉汇入下腔静脉的部位,肝脏的分叶,国内分法,肝脏的分段,国外分法（I-表示肝1-8段）,肝右静脉,肝中静脉,肝左静脉,肝圆韧带,门静脉,肝小叶结构,肝脏的血流供应,肝脏的生理功能,分泌功能 分泌胆汁6001000ml 有助于脂肪消化和脂溶性维生素的吸收 代谢功能 参与蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及激素的代谢 凝血功能 合成和产生凝血物质的场所 纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子（ 、 ）
3、、维生素K,肝脏的生理功能,解毒功能 单核吞噬细胞系统的吞噬 分解、氧化和结合等方式 吞噬及免疫功能 单核吞噬细胞系统的Kupffer细胞 其他功能 肝内储存在大量血液，并间接参与造血 肝内储存铁、铜、维生素B12和叶酸等,巨大的再生能力,正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过1520分钟。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。缺血再灌注损伤影响预后。,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断,询问病史，进行体格检查 进行必要的影像学检查和实验室检查 如所有的影像学检查都不能确诊，可考虑穿刺活检（如高度怀疑恶性，活检需慎重） 如排除恶性，也
4、需定期进行影像学随访,肝脏疾病,肝脓肿 肝棘球蚴病 肝肿瘤 原发性肝癌 继发性肝癌 肝血管瘤 肝囊肿,病原菌侵入肝的途径,细菌性肝脓肿,临床表现 肝区疼痛、右肩放射 寒战、高热 全身症状：恶心呕吐、全身乏力 可及肝大，右上腹压痛 肝区叩痛 致病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见,诊 断,症状体征 实验室检查 WBC，核左移 特殊检查 X线：膈肌提高，活动受限 B超 CT 诊断性穿刺,可明确诊断,鉴别诊断,并发症,治 疗,非手术治疗 全身支持疗法 抗生素治疗 经皮肝穿刺抽液及置管引流术单个大脓肿 手术治疗 经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿 肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者,适应
5、症： 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿,脓肿切开引流术,经腹腔切开引流术,经腹膜外切开引流术 适用于肝右后叶,肝叶切除术,二、阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)的治疗 首选非手术治疗 1.抗阿米巴药物 2.反复穿刺吸脓 3.支持疗法,手术治疗,肝棘球蚴病,临床表现 破裂并发症 1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎 2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎 3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植 4.破入血管，可造成巴德-吉亚利综合征、肺动脉栓塞
6、5.破入邻近脏器：结肠等,临床表现 压迫并发症 影响呼吸、食欲、损伤肝组织 感染并发症 20%继发感染，症状酷似肝脓肿 过敏并发症 I型超敏反应，可过敏性休克 门静脉高压 根据压迫部位可造成肝前性 或肝后性门静脉高压 肾脏并发症 膜性肾小球肾炎,诊断要点 1.流行病学史或过敏反应史 2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现 3.右上腹包块，触之表面光滑，压之有弹性 4.影像学检查以B超为首选 5.免疫学检查,肝囊型包虫病影像学分型, 单囊型 多子囊型 内囊塌陷型 实变型 钙化型,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,治疗 手术治疗为主，辅以药物治疗,原发性肝癌,病因 病毒性肝炎：乙/丙型病毒性
7、肝炎后 肝硬化 黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中 化学致癌物质：亚硝胺等 水土因素,病理,按病理形态分 巨块型 结节型 弥漫型,病理,按病理形态分 巨块型 结节型 弥漫型,病理,按病理形态分 巨块型 结节型 弥漫型,2cm,微小肝癌,病理,按肿瘤大小分,病理,按组织学类型,病理,按分化程度分 高度分化 中度分化 低度分化,肝内转移,直接侵犯,腹腔种植转移,血行转移,淋巴转移,转移扩散途径,肺、骨、肾、脑,转移方式,临床表现,症状（早期多无典型症状） 肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛 消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐 晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质 体检 肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整
8、、表面不平 上腹有时可及包块 肝浊音界上升 肝区可有叩痛,肝癌并发症,肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染,诊断：症状+体征 1.血液学检测,肝细胞癌！,*约30%肝细胞癌病人AFP正常,AFP400ng/ml,慢性肝病？ 肝硬化？ 生殖腺肿瘤？ 怀孕？,需排除,AFP轻度升高需严密观察,2.影像学诊断,B超 CT MRI 肝动脉造影 X线检查 肝穿刺活检 腹腔镜检查,经济、诊断率高，首选 诊断率高，评价手术安全性 有利于鉴别肿瘤性质，管道成像 准确率最高，但有创、昂贵 有一定辅助价值 病理诊断，血管瘤禁用 肝表面肿瘤,B超检查,显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓 诊断符合率
9、可达90%左右 能发现2cm或更小的病灶 超声造影,CT检查,诊断符合率可达90%以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CTA可提高微小肝癌的检出率,特殊检查,MRI检查 可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有无癌栓 诊断价值同CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影,诊断原则：经济、快速、无创、确诊率高,=,一线方法,原发性肝癌,肝良性肿瘤,转移性肝癌,肝硬化,鉴别诊断,治 疗,手术治疗 B超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗 生物治疗（免疫治疗） 中医中药治疗,治疗,手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法,1.肝癌切除术（首选、最有效） 2.肝动脉结扎或
10、灌注化疗 3.肝癌消融治疗 4.肝移植,手术治疗,手术适应证 一般情况较好，无重要脏器的器质性病变 肝功能分级A级，或B级经短期护肝治疗能恢复到A级 无广泛肝外转移灶,Child-Pugh分级,肝癌切除术的手术适应证,手术治疗,根治性肝切除 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶内,原发性肝癌的外科治疗,手术治疗,姑息性肝切除 35个多发性肿瘤，局限于相邻23个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、
11、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 或段的大肝癌或巨大肝癌 肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术 周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵脏器切除术,治疗,肝移植的适应证,1.肝功能C级，或长期B级 2.肿瘤直径小于5cm，数目少于3个 3.无血管侵犯 4.无远处器官转移,肝癌有效治疗方式生存率比较,肝癌治疗方法选择的考虑,肿瘤的大小、部位 肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等 治疗方法对肝功能的需求与影响 全身情况与伴发病,外科医生的判断,根治性,安全性,B超引导下消融治疗,无水酒精注射 微波消融
12、 射频治疗,RFA:35cm,介入治疗 （TACE ）,经股动脉超选择插管至肝动脉 栓塞：碘化油、超液化碘油 化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等,不能切除HCC栓塞前,不能切除HCC栓塞后1个月后CT改变,TACE,放射治疗 全身药物治疗：sorafinib、中医中药,复发性肝癌的治疗 肝癌破裂出血的治疗,继发性肝癌,系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌 来源以腹部内脏癌肿转移多见,胃癌、 胆囊癌,胆囊癌,肺癌、 乳腺癌、 肾癌,消化道及 盆腔肿瘤,癌转移到肝的途径,肝脏,经门静脉,经血液,经淋巴管,直接蔓延,转移性肝癌 metastatic liver cancer),临床特点,
13、症状 肝外原发病表现为主 可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水 AFP检查多为阴性 影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发,转移性肝癌超声特征,局限性病变:靶形或牛眼征,转移性肝癌的CT表现,CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征，环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。,转移性肝癌手术指征,转移病灶为孤立性 多发但局限于肝的一叶或一段 原发癌和肝转移癌同时发现，又均可切除 无其他远处转移灶 全身情况可耐受手术,结肠癌肝脏转移手术切除,无新辅助化疗,肝切除是治疗转移性肝癌最有效的方法,不能切除者： 冷冻、微波、射频 肝动脉化疗 争取二期切除 根据原发癌的性质化疗,肝良性肿瘤少见，多
14、无明显症状，多为女性,局灶性结节增生 focal nodular hyperplasia,肝腺瘤 hepatic adenoma,肝海绵状血管瘤 cavernous hemangioma of the liver,最常见,肝海绵状血管瘤,临床特点 常见于中年人 多为单发，亦可多发 肿瘤生长缓慢，常无任何自觉症状，时有腹部不适或胀痛感 血管瘤较大时，上腹可及囊性包块，与肝脏相连 检查 B超和CT可确诊 CT的延迟扫描和MRI可提高准确性,CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为 (1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质 (2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期
15、完全被造影剂充盈 (3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,肝海绵状血管瘤,治疗,肝海绵状血管瘤,手术治疗,无需处理 定期复查,小而无症状,直径大于10厘米,直径510厘米，位于边缘,直径35厘米，有症状,不能排除肝癌,非寄生虫性肝囊肿 非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿 临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿 生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现压迫症状 B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方法 CT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目,治疗,多发性肝囊肿、无症状,小囊肿、无症状,无需手术治疗,思 考 题,肝蒂及肝门的解剖 肝脏的分叶及分段 肝脏的生理功能 细菌性肝脓肿的临床表现及诊断 细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿的鉴别 原发性肝癌的诊断和治疗,T H A N K S,
