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1、老 年 护 理 学,浙江省老年医学研究所,第九章 老年人常见疾病与护理(一),第二节 老年期痴呆病人的护理,一、痴呆 痴呆是一种临床综合征，临床上具有言语、记忆力、抽象思维、定向力、视空间功能、情绪、人格、认知、计算、判断和执行能力等障碍的慢性进行过程。同时伴有社会活动能力减退。,老年人痴呆的患病率据欧美国家的统计: 60岁以上为6%12% 85岁以上为20%40% 其中半数以上为AD，全世界老年性痴呆发病人数高达1200万 在美国，AD已成为仅次于心血管病、癌症和脑卒中的第四大导致死亡的疾病,我国老年期痴呆的患病率在65岁以上人群当中平均为6.6% 北京市65岁以上老年期痴呆患病率为7.2%
2、，其中AD患病率为4.2%，VD为3% 调查显示，AD患病率每5年约增长一倍 7075岁为5.3% 7580岁为11.0% 80岁以上高达22.0% 估计我国现有痴呆的老年病人超过500万，并将随着老龄化进程而成倍增加,老年期痴呆的分类 老年期痴呆分为四种类型： 阿尔茨海默型老年性痴 血管性痴呆 混合性痴呆 其它原因引起的痴呆，如大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆 (一)老年性痴呆 老年性痴呆（Alzheimer disease，AD），又称阿尔茨海默氏病，是一种进行性认知障碍和记忆能力损害为主的中枢神经系统退行性变性疾病,1.病因和发病机制 病因及发病机理尚不完全清楚，可能
3、与以下因素有关： 1）基因学说 2）淀粉样变学说 3）炎症学说 4）多病因学说 5）其他 2.病理 其特征性的病理改变为：老年斑；神经元纤维缠结；神经元颗粒空泡变性；血管淀粉样变性 。,Alzheimer病的临床表现特点 1）30岁以后均可发病，多发于50岁以后，多数散发，25%有家族遗传史，女性略高于男性 2）起病隐袭，进行性加重，患者及家属说不清起病的时间 3）痴呆可分三期 最早和最突出的症状是遗忘及记忆障碍，尤以近事遗忘为重,随着时间的推移，智力进一步衰退，表现为反应迟钝，判断力和理解力进一步减退，思维内容贫乏，联想减少，言语单调，词汇贫乏，重复语言和无意义的重复动作 后期，除智能、高级
4、神经功能多方面显著减退，表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快、哭笑无常、完全失去言语对答能力、生活不能自理、饮食起居均需人料理、大小便失禁、肢体挛缩，进入严重痴呆状态，完全失去生活自理能力,4. 辅助检查 1）CT可见脑萎缩和脑室扩大，MRI也可见脑萎缩和脑室扩大。 2）脑脊液检查一般正常。 3) 脑电图可见非特异改变，可表现广泛异常，如慢性活动增加等。 4）正电子发射断层扫描(PET)局部脑血流量减少。 5.诊断与鉴别诊断 Alzheimer病的诊断，目前尚无可靠的、统一的临床诊断依据，确诊需要病理学检查。,表9-1 中国精神疾病分类方案与诊断标准 （CCMD-2R）阿尔茨海默病诊断标准,表9-
5、2 美国精神病学会第4版精神病的诊断和统计手册（DSM-IV）中老年性痴呆的诊断标准,鉴别诊断： 1)良性老年遗忘 2)老年抑郁症 3)轻度认知功能损,轻度认知功能损,老年人轻度认知功能损害(mild cognitive impairment, MCI) 是介于正常衰老和Alzheimer 病痴呆(AD) 间的一种过渡状态 正常老人约以每年1%2% 的速度发展为AD, 而MCI 者则以每年10%15% 的速度转变为可能AD 的诊断 目前,由于对AD 尚无有效的治疗手段, 因而对MCI这一特殊阶段的研究, 有助于认识痴呆的演变过程, 便于人们在痴呆的早期阶段就能辨认出来, 为及早干预争取时间,晚
6、近,人们对MCI研究重点放在工具上 人们对MCI的认识, 是从神经心理学开始的。其测试已发现MCI者在认知和行为方面的改变。 目前公认记忆功能损害是MCI的首要表现, 具有以下特点: 记忆损害与其年龄和教育程度不相符; 常主观抱怨记忆障碍但无临床客观证据; 一般认知功能存在; 日常生活活动尚可。 但此时神经心理学测试能发现MCI者存在轻度认知功能损害的客观证据,现常用Reisberg 整体衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS) 评定 GDS评3分即提示该个体为MCI阶段,此时至少有下列症状中的两条: 常对陌生的环境不知所措 与同事相比, 工作效率下降 对熟人
7、命名困难 相对记不住阅读材料的内容 对刚介绍过的人名记住的能力下降 丢东西或把某物的价值颠倒 临床测试中集中注意力有缺陷,神经心理学测试也有其不足 首先, 不同的心理学测试反映的认知功能不同 其次, 不同的心理学测试量表有不同的文化背景 最后, 心理学测试量表在一定程度上不能反映个 体的认知和行为的真实状况,6.预防和治疗 1) 控制行为异常 2) 保护神经递质 3) 促进神经营养和减少神经毒性作用 4) 增加脑代谢 5) 神经细胞膜稳定剂 6) 降低感染 7) 其它,(二)脑血管性痴呆 1.脑血管性痴呆的分型 脑血管性痴呆起病迅速，呈阶梯样进展，男性多于女性，年龄较轻。通常从病理学角度上分可
8、分三型： 第一型为弥散脑缺血型包括： 1）范围广且完全或不完全脑梗死 2）分水岭型脑梗死 3）动脉硬化性皮质下脑病（Binswanger病） 第二型为多发性脑梗死 第三型为重要部位脑梗死型如海马、丘脑和额叶的脑梗死,2.多发性脑梗死性痴呆 临床表现 1）多发梗塞性痴呆的患者多有长时间的高血压病史、糖尿病、高脂血症等病史，并有多次TIA及卒中病史。发病相对迅速，病程呈阶梯性进展 2）有全身性动脉硬化等疾病的表现 3）进行性智能减退，痴呆，情绪容易波动，可伴有忧郁、焦虑及情感不稳定 4）CT和MRI可显示在大脑两侧的基底节区、皮层下白质及侧脑室旁有多发性缺血性梗塞灶,3.动脉硬化性皮质下脑病的临床
9、诊断要点： 1）发病年龄多在55岁以上，多有高血压等病史。常有多次卒中发作史 2）多隐袭起病，开始多表现为记忆力障碍并进行性加重，出现智能减退、反应迟钝，最后达到痴呆 3）脑CT主要显示双侧侧脑室前角周围和侧脑室旁出现对称性弥漫性晕状边界不清的低密度灶。脑MRI表现更明显,4.脑血管性痴呆的诊断 诊断的主要依据是各疾病的临床特点，采用美国精神病学第三版精神病的诊断和统计手册中的痴呆诊断标准，应用长谷川或Folstein智力量表进行，用Hachinski缺血量表和修正量表鉴别血管性痴呆和老年性痴呆。并应用颈部多普勒、CT、MRI、DSA、SPECT及PET等确定脑血管病,5.血管性痴呆的治疗 血
10、管性痴呆目前也无特效治疗，治疗主要分两个方面， 一方面应用治疗脑血管病本身疾病的药物；另一方面可应用中枢神经兴奋剂。 （三）痴呆的预防 AD与VD的鉴别 A D V D 起 病 隐袭 起病迅速 病 程 缓慢持续进展，不可逆 呈阶梯式进展 认知功能 可出现全面障碍 有一定的自知力 人 格 常有改变 保持良好 神经系统体征 发生在部分病人中， 在痴呆的早期就有明显 多在疾病后期发生 的脑损害的局灶性症状体征,老年期痴呆的预防要从中年开始做起 主要是避免精神刺激，防止大脑组织功能的损害如外伤、感染等 注意智力训练，勤于动脑，以延缓大脑老化 多吃易消化又富于营养的食物，以保证足够的维生素和蛋白质 特别
11、注意的是避免血管性痴呆的发生，主要是预防和治疗脑动脉硬化及发生脑动脉硬化的危险因素，如预防高血压、糖尿病、高脂血症，戒烟、减肥等，可以间接预防血管性痴呆的发生,(四)常见护理诊断和问题 1.记忆受损 与记忆进行性减退有关 2.自理缺陷 与认知行为障碍有关 3.思维过程紊乱 与思维障碍有关 4.语言沟通障碍 与思维障碍有关 5.照顾者角色紧张 与老人病情严重和病程的 不可预测及照顾者照料知 识欠缺、身心疲惫有关,(五)护理计划与实施 治疗护理的总体目标是： 老年期痴呆病人能最大限度地保持记忆力和沟通能力 提高日常生活自理能力，能较好地发挥残存功能，生活质量得以提高 家庭能应对照顾痴呆老人 防治原
12、则包括： 重在预防，早期发现，早期诊治，积极治疗已知的血管病变和防止卒中危险因素,1.日常生活护理 （1）老年期痴呆病人的日常生活护理及照料指导 1）穿着： 衣服按穿着的先后顺序叠放 避免太多钮扣，以拉链取代钮扣，以弹性裤腰取代皮带 选择不用系带的鞋子 选用宽松的内裤，女性胸罩选用前扣式 说服病人接受合适的衣着，不要与之争执，慢慢给予鼓励，例如告诉病人这条裙子很适合她，然后再告知穿着的步骤,2）进食： 定时进食，最好是与其他人一起进食 如果病人不停地想吃东西，可以把用过的餐具放入洗涤盆，以提醒病人在不久前才进餐完毕 病人如果偏食，注意是否有足够的营养 允许病人用手拿取食物，进餐前协助清洁双手，
13、亦可使用一些特别设计的碗筷，以减低病人使用的困难 给病人逐一解释进食的步骤，并作示范，必要时予以喂食 食物要简单、软滑，最好切成小块 进食时，将固体和液体食物分开，以免病人不加咀嚼就把食物吞下而可能导致窒息 假牙必须安装正确并每天清洗 每天安排数次喝水时间，并注意水不可过热,3）睡眠： 睡觉前让病人先上洗手间，可避免半夜醒来 不要让病人在白天睡得过多 给予病人轻声安慰，有助病人入睡 如果病人以为是日间，切勿与之争执，可陪伴病人一段时间，再劝说病人入睡,（2）自我照顾能力的训练： 对于轻、中度痴呆病人，应尽可能给予自我照顾的机会，并进行生活技能训练，如反复练习洗漱、穿脱衣服、用餐、入厕等，以提高
14、老人的自尊 应理解老人的动手困难，鼓励并赞扬其尽量自理的行为 （3）病人完全不能自理时应专人护理： 注意翻身和营养的补充，防止感染等并发症的发生,2.用药护理 （1）全程陪伴： 痴呆老人常忘记吃药、吃错药，或忘了已经服过药又过量服用，所以老人服药时必须有人在旁陪伴，帮助病人将药全部服下，以免遗忘或错服 痴呆老人常不承认自己有病，或者因幻觉、多疑而认为给的是毒药，所以他们常常拒绝服药。需要耐心说服，向病人解释，可以将药研碎拌在饭中吃下，对拒绝服药的病人，一定要看着病人把药吃下，并让病人张开嘴，看看是否咽下，防止病人在无人看管时将药吐掉,（2）重症老人服药： 吞咽困难的病人不宜吞服药片，最好研碎后
15、溶于水中服用；昏迷的病人由胃管注入药物 （3）观察不良反应： 痴呆老人服药后常不能诉说不适，要细心观察病人有何不良反应，及时报告医生，调整给药方案 （4）药品管理： 对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的痴呆老人，一定要把药品管理好，放到病人拿不到或找不到的地方,3.智能康复训练 （1）记忆训练： 鼓励老人回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的人和事，以恢复记忆并减少错误判断 鼓励老人参加一些力所能及的社交活动，通过动作、语言、声音、图像等信息刺激，提高记忆力 对于记忆障碍严重者，通过编写日常生活活动安排表、制定作息计划、挂放日历等，帮助记忆。对容易忘记的事或经常出错的程序，设立提醒标志，以帮助记
16、忆,（2）智力锻炼： 如进行拼图游戏，对一些图片、实物、单词做归纳和分类，进行由易到难的数字概念和计算能力训练等 （3）理解和表达能力训练： 在讲述一件事情后，提问让老人回答，或让其解释一些词语的含义 （4）社会适应能力的训练： 结合日常生活常识，训练老人自行解决日常生活中的问题,4.安全护理 （1）提供较为固定的生活环境： 尽可能避免搬 家，当病人要到一个新地方 时，最好能有他人陪同，直至病人熟悉了新的环 境和路途 （2）佩带标志： 病人外出时最好有人陪同或佩戴写有病人姓名和电话的卡片或手镯，以助于迷路时被人送回,（3）防意外发生： 老年期痴呆病人常可发生跌倒、烫伤、烧伤、误服、自伤或伤人等意外 应将老人的日常生活用品放在其看得见找得着的地方，减少室内物品位置的变动，地面防滑，以防跌伤骨折 病人洗澡、喝水时注意
