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1、以循证医学为基础的健康体检,周仲华医生 陆康宁医生 海口市人民医院全科医学科 2009年4月,课程大纲,1. 周期性健康体检的概念 2.以证据为基础的医学方法 3.疾病的筛查原则 4.筛查实验的缺陷 5.符合循证医学的成人健康体检项目,案例讨论,某单位有职工20人，年龄分布从20岁至55岁。现要求为职工安排集体健康体检。你计划如何安排体检项目？,周期性健康检查的概念,概念：针对就诊者的不同年龄、性别、职业等存在的主要卫生问题或健康危险因素进行的周期性的、终生健康检查。 对象：无症状的个体； 目标：一、二级预防； 我国缺少符合循证医学的“临床预防服务指南”。,以李先生为例： 李先生54岁，从事后
2、勤管理工作。 有30年吸烟史，每天一包。 他知道戒烟的害处，确感到戒烟很难。 他现在没有不适的感觉，但担心长期吸 烟史是否会使他患肺癌。 他问医生是否应该进行CT或胸片检查？ 他既往曾患胃食道反流疾病，父亲65岁时死于肺癌。,案例继续：你计划安排个体化的健康体检,你计划给李先生安排什么体检项目？ 要给他做胸部X线片吗？为什么？,以证据为基础的医学方法 循证医学 （Evidence Base Medicine）,P = PATIENT 病人 I = INTERVENTION干预 C = COMPARISON对比 O = OUTCOME结局,Patient = healthy, asymptoma
3、tic male smoker 病人=健康，无症状男性吸烟者 Intervention = lung cancer screening 干预=肺癌筛查 Comparison = no test 对比=不检查 Outcome = prolonged survival 结局=延长生存期,Evidence Based Medicine循证医学,Focused clinical question: 临床关注的问题,In a healthy, asymptomatic, male smoker, does screening for lung cancer lead to prolonged survi
4、val, compared to no testing? 与没有进行检查的人相比，健康无症状的男性吸烟者筛查肺癌会延长寿命吗？,Ideal Screening Program: 理想的筛查项目,Sensitivity & Specificty: 敏感性特异性,Ideal:理想的,Reality:现实的,Principles of Screening 筛查原则,筛查的精确性 Accuracy of the screening test 风险和利益 Risks and Benefits 循证医学方法EBM approach,A. The USPSTF strongly recommends tha
5、t clinicians provide the service to eligible patients. The USPSTF found good evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits substantially outweigh harms. B. The USPSTF recommends that clinicians provide this service to eligible patients. The USPSTF found at
6、least fair evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms. C. The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of the service. The USPSTF found at least fair evidence that the service can improve health outcomes but conclude
7、s that the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation. D. The USPSTF recommends against routinely providing the service to asymptomatic patients. The USPSTF found at least fair evidence that the service is ineffective or that harms outweigh benefits. I. The USPSTF
8、 concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing the service. Evidence that the service is effective is lacking, of poor quality, or conflicting and the balance of benefits and harms cannot be determined. U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Streng
9、th of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates, 2000-2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http:/www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm,Strength of Recommendations,没有足够的证据说明用胸片、痰细胞学检查等方 法筛查肺癌能延长寿命 US
10、PSTF 2004: insufficient evidence for or against LDCT, CXR, sputum cytology or combination of tests American College of Chest Physicians 2003: LDCT only in context of well-designed clinical trials American Cancer Society 2002: against routine screening Canadian Task Force on Periodic Health Examinati
11、on 1994: against CXR or sputum cytology American College of Physicians 1991: against use of CXR American Thoracic Society 1983: against screening unless as part of well-designed, controlled clinical trials,评估适用于李先生的证据,为什么筛查癌症?,在扩散之前早期发现，我们就能救你的命。,这是特殊的傻瓜才能明白的道理!,问题是 筛查出好“肿瘤” (长期时间偏倚) 因为筛查过早，病人在诊断后存活
12、时间延长 (领先时间偏倚) “过度诊断” 筛查不能降低死亡风险,傻瓜都能明白的道理,Lead time bias领先时间偏倚,北京 泰山 南京 上海 (特快列车),0 hours,筛查容易查出好肿瘤，但是漏掉了坏的,Summary of Cancer Screening Tests 癌症筛查试验概述,Gates TJ, Screening for Cancer: Evaluating the Evidence. Am Fam Physician. 2001;63:513-22,25到64岁成人健康体检,体检分类： 筛查； 咨询； 免疫接种； 化学预防 体检间隔： 每年或每两年；（也有专家建议男
13、性每5年，女性每 3-5年检查一次身体）,25到64岁:筛查,1.高血压:所有人定期检查项目; 筛查的重要性 降低脑卒中和心肌梗死的发病率; 筛查间隔: “正常”血压的患者-每2年; 高血压前期（130-139/85-89mmHg）-每年;,25到64岁:筛查,2.肥胖 筛查的意义:肥胖导致下列疾病的发病率增高: 糖尿病; 高血压; 高脂血症; 冠心病; 退行性关节病; 乳腺癌； 子宫内膜癌；,25到64岁:筛查,3.乳腺癌 方法: 乳腺自检 临床乳腺检查(CBE) X线检查（敏感度：63-88%） 对象及间隔 40-49岁:为妇女咨询CBE和放射线检查的风险及益处; 50岁-69岁:每年一次
14、CBE,每年或每两年一次X线检查 所有妇女：每月一次乳腺自检；（美国癌症协会推荐）,25到64岁:筛查,4.宫颈癌 可以成功筛查的最好例子之一； 筛查方法：巴氏涂片 敏感度：55-80%； 特异度：高于90%； 筛查建议：有过性生活，有子宫颈的妇女，从18岁开始，至少每3年做一次巴氏涂片检查。,5.结肠直肠癌 是癌症死亡第二大原因 几乎所有的结肠直肠癌都从良性的腺瘤、肠息肉逐渐发展而成，而且多数毫无症状。从无症状的腺瘤、肠息肉发展到癌大约需要515年。,25到64岁:筛查,25到64岁:筛查,5.结肠直肠癌 早期筛查结肠癌的方法： 直肠指诊：敏感度低 大便潜血：假阳性多 乙状结肠镜检查： 结肠
15、镜：敏感度、特异度均高,筛查的建议（50岁以上者在以下几项中任选其一即可） 每年次便潜血的检查； 每5年次的纤维乙状结肠镜检查； 每年次便潜血的检查和每5年次的纤 维乙状结肠镜检查； 每5年的双重气钡造影检查； 每10年结肠镜检查（美国癌症协会推荐）,曾经患过结肠直肠癌的患者：手术后1年内进行结肠镜检查，如果阴性，再3年1次、5年1次等。 患肠息肉者：每5年做1次结肠镜检查，如果出现不典型增生或者特别大的息肉则应该每年次结肠镜检查。 一级亲属患有结肠癌者：应从40岁开始筛查。 多发性息肉家族史者：应建议从青春期开始每年做次乙状结肠镜检查,高危患者的筛查：,25到64岁:筛查,6.高脂血症 危害
16、:诱发冠心病的危险因素 筛查方法: 所有年龄超过20岁的人测定总胆固醇和HDL,如果二者均“理想”(胆固醇200. HDL35),5年后复查;如“不理想”,做脂蛋白分析. 定期筛查总胆固醇水平和HDL (男性:35-65岁;女性:45-65岁),25到64岁:筛查,7.酗酒 8.风疹免疫力 筛查建议:为所有育龄妇女筛查风疹免疫接种史及血清检测免疫力,25到64岁:筛查,9.前列腺癌： 筛查的方法： 触诊； 前列腺特异性抗原； 经直肠超声波检查； 对前列腺癌筛查很有争议，原因： PSA敏感度和特异度问题； 疾病早期手术治疗的益处未得到证实；,25到64岁:筛查,9.前列腺癌： 筛查建议： 美国癌症协会：所有40岁以上的男子做触诊检查；50岁开始每年做PSA检查。 美国家庭医师协会（AAFP）：对前列腺癌筛查的已知风险和未知益处进行咨询； 美国预防服务工作组（USPSTF）：鼓励使用直肠指诊、 PSA或经直肠超
