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1、特种设备安全管理干部培训讲义,使用管理章,主讲：xxx,一、重庆市开县“1223”特大井喷事故,事故时间：2003年12月23日 事故地点：重庆市开县高桥镇的川东 北气矿16号井,事故经过： 2003年12月20日下午，王建东因怀疑地下测斜仪（安装在钻头上的信号发射仪）发生故障，决定起钻检查。次日下午4时，王在明知罗家16号井已钻开油气层的情况下，忽视了回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下钻具组合中的回压阀防井喷装置（本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的制度），并将此决定告知钻井队技术员宋涛。宋涛明知此举系违规操作，但没有提出异议，并要求手下员工按照王的决定填写了作业计划书。
2、更让人意想不到的是，当晚9时，王在发现回压阀仍未被卸下时，亲自指挥工人将已下钻的钻具重新起至钻台，卸下了防止井喷的关键工具回压阀这直接导致了井喷的失控。,钻井队队长吴斌没有按规定参加12月21、22日晚矿井班前会，致使回压阀被卸下的重大事故隐患未能被及时发现。井喷当天上午8时，在发现回压阀被卸下后，吴斌既未在当天起钻作业中采取有效井控措施，也未向上级主管部门报告，致使重大事故隐患未能得到消除，井喷这颗“炸弹”的引线慢慢地燃烧到熟睡村民的身边。,12月23日凌晨2时52分，副司钻向一明在负责起钻后灌注钻井液（一种防止地下气压喷射的特殊浆液）时，不是按照“每起出3柱钻杆必须灌满钻井液一次”的规定，
3、而是在起出6柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降，地下产生溢流后最终形成井喷。而录井工肖先素根本就没有发现这一明显的漏洞，更不用说将此情况向当班司钻报告。,12月23曰晚10时04分，井喷失控。作为钻井队井控工作第一责任人，吴斌在事故现场物资条件具备的情况下，未安排专人监视井口的喷势情况，检测空气中硫化氢的含量，因此无法向上级部门确定点火时机和实施点火、有效控制硫化氢的进一步扩散提供相关资料和数据(点火可让剧毒硫化氢燃烧成为无害气体)。,12月23日晚10时20分，钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监及应急指挥中心主任吴华获悉井喷失控后，亲自带队赶往事故现场组织抢险。途中有属下请
4、示是否可以点火，吴华认为现场情况不明未同意点火，却又不及时安排人员检测井场周围硫化氢含量。24日上午11时30分，吴华确知有人因硫化氢中毒死亡并接到上级部门有关“尽快点火，确保人员安全”的指示后，未能当机立断做出点火指令。直至当天下午2时，也就是井喷失控16个小时后才组织实施点火。可由于事先没有制定点火方案，到当天下午4时许才点火成功，导致高浓度的硫化氢喷出时间延长并进一步扩散。,事故性质：国务院事故调查组确定其为特大 责任事故。 伤亡情况：造成243人中毒死亡，2142人入 院治疗。 经济损失：65000人被紧急疏散安置，直接 经济损失高达6400余万元。,处理结果：重庆市开县“1223”特
5、大井喷事故查处结案，165人受处分，6名被告重大责任事故罪罪名成立，分别被判处三至六年有期徒刑，一人缓刑。,根据法庭宣判，四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司钻井十二队原队长吴斌被判处有期徒刑六年；四川石油管理局钻采工艺研究院定向井服务中心原工程师王建东和四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司十二队原技术员宋涛分别被判处有期徒刑五年；四川石油管理局川东石油钻探公司原副经理、总工程师、公司应急指挥中心主任吴华被判处有期徒刑四年；四川石油管理局川东钻探公司钻井十二队原副司钻向一明被判处有期徒刑三年；原录井工肖先素被判处有期徒刑三年，缓刑四年。,重庆开县特大井喷案庭审 5大焦点激辩是否有罪,焦点一 井
6、喷原因究竟是什么? 公诉人：川东钻探公司钻井二公司12队原队长吴斌工作严重不负责任，既未按规定参加2003年12月21日和22日晚上的班前会，又未审查21日和22日的班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能被及时发现。特别是2003年12月23日8时许，起钻过程中，当吴斌在查看和补签22日的班报表时，发现该趟钻钻具组合中的回压阀被他人卸掉的严重违章行为后，吴斌作为钻井队井控工作第一责任人，如不能整改应及时报告，以消除事故隐患，但吴斌却违反上述规定，不正确履行职责，既未在当天起钻作业中采取有效的井控措施，也未向上级主管部门报告，致使重大事故隐患未得到消除。,吴斌及其辩护人：罗家16H井为国家重点
7、科研项目，实际产量远远大于预测产量。我国针对石灰岩地质的水平气井以前很少，高含硫高产的水平气井以前更是从未遇到过，钻井工艺在客观上的不成熟、相关技术设备跟不上、对产能产量未能准确预测，这些因素导致打这口井时风险较高，决策存在一定的盲目性。而在此次事故中，恰恰是这些客观上无法预料和不可抗拒的因素起了决定性的作用，这不是一个钻井队能够防范和控制的。在调查过程中，发现钻井12队存在一些违章行为，吴斌的辩护人认为，这些行为只是巧合，对事故后果起到的只是将要作用，只有认清这一点，才能在日后有效防范类似事故的发生。,焦点二 拆除回压阀违反规章制度? 公诉人：王建东在重新制定钻具组合时，明知罗家16H井己钻
8、开油气层，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，但王建东仅注意到QDT无线随钻测斜仪本身不需要安装回压阀，却忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，是导致“12。23”井喷失控的直接原因。,王建东及其辩护人：井内液柱压力在正常情况下与地上压力处于一种平衡状态，应该看是哪种行为破灭了这个平稳，这才是问题的关键所在。而王建东拆除回压阀这个行为与发生井喷并无直接关系。辩护律师认为，在评判王建东是否有罪的问题上，关键要看他是否违反了有关规章制度，如果违反了，就应该根据其造成的后果量刑定罪，如果王建东是完全按照公司规定进行操作的，即使发生再大
9、的事故，也不应该承担责任。,公诉人：宋涛身为钻井队原井控管理人员，明知王建东的决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定未表示异议，并指令井队见习技术员孙本法按照王建东重新制定的钻具组合填写了班组作业计划书。2003年12月23日19时30分，宋涛又在召开的当日班前会上对接班工人宣布了卸下回压阀的指令。这是导致“1223”井喷失控的直接原因。,宋涛：“我对卸下回压阀的决定有权提出异议，但无权拒绝，更无权更改，而且我将此事上报几位相关领导，他们也未提出异议。”宋涛的辩护人认为，石油行业现有的各项标准和技术规范并未要求在钻具上必须安装回压阀，所以宋涛卸下回压阀并没有违规。而且关键的问题还是
10、卸下回压阀究竟对这次事故的发生有多大的必然联系，而对此至今没有定论。,焦点三 究竟谁有权决定点火? 公诉人：在事故现场物资条件具备的情况下，未安排专人对井场进行踏勘。不能“权衡损益风险，决策当机立断”作出点火指令，直至12月24日16时许方点火成功。其行为致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散，是“1223”事故扩大的直接原因。,吴华：自己在事故发生后的行为完全是执行公司的有关规定，并无违规之处。其辩护人认为，石油天然气行业所有的规章制度都明确规定：井口严禁着火，即使着火也必须扑灭。所以，吴华点火才是违规，不点火才是执行规定。另外，法庭至今也没有出示243名死者死亡时间的鉴定
11、报告，因而就无法证明这243人的死究竟与吴华第二天下午点火有多大关系。在客观上，对井口失控情况下实施点火来降低事故危害没有制度性安排，制度上要求的是严禁点火，在谁有权决定点火这个问题上，存在制度缺失。,焦点四 起钻6柱灌浆造成井喷? 公诉人：向一明在负责灌注钻井液时，本应按井队针对罗家16H井的特殊规定，每起出3柱钻杆必须灌满钻井液一次，以保持井下液柱压力，防止溢流发生，确保井控作业安全。但向一明却无视规章制度，违反操作规程，不正确履行职责，在起出6柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下降，其行为是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。,向一明：“我持有的井控操作证是1997年的，现在早己失
12、效，但公司方面认为，只要曾经取得井控操作证就可以了，对此没有较真。所以，我其实并没有井控操作证。” 向一明的辩护律师：关于这次事故的专家鉴定报告和技术报告的鉴定人没有出庭，所以这次庭审就是不完整的。3柱钻杆以上才灌注钻井液1次并不是引起井喷的原因，应该查清真正的原因。,焦点五 个人责任还是管理问题? 公诉方：当录井监测仪显示出钻台上连续起出9柱钻杆而未灌注钻井液的严重违章行为时，肖先素因工作疏忽，不正确履行职责，未能及时发现这一严重违章行为，随后发现了也未尽立即报告当班司钻，致使重大事故隐患未能得到及时排除。,肖先素的辩护人：发生井喷的原因是多方面的，其中管理混乱是最主要的原因。肖先素虽然发现
13、了连续起出9柱钻杆而未灌注钻井液，但她并不知道井队规定的是3柱，因为没有人告诉她，平时也没听人说起过。,二、企业特种设备安全管理干部的职责？ 1、接受安全教育和进行安全培训、管理的职责；,条例第40条规定：特种设备使用单位应当对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识。,条例第39条规定：锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的作业人员及相关的管理人员（以下统称特种设备作业人员），应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或管理工作。,2、负责本单位特种设备
14、登记注册的职责； 条例第24条规定：特种设备使用单位应当使用符合安全技术规范要求的特种设备。 条例第25条规定：特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。,3、负责本单位特种设备安全技术管理职责； 条例第05条规定：特种设备生产、使用单位应当建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度。 条例第 26 条规定：特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。 条例第 31 条规定：特种设备使用单位应当制定特种设备的事故应急措施和预案。,4、负责本单位的特种设备安全检查、报告管理职责； 条例第27条规定：特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检
15、查。 条例第34条规定：特种设备安全管理人员应当对特种设备使用状况进行经常性检查，发现问题应当立即处理；情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告本单位有关负责人。,5、负责本单位的特种设备检验管理与报废职责； 条例第28条规定：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，进行特种设备安全检验。 条例第30条规定：特种设备存在严重的事故隐患，无改造、维修价值，或者超过安全技术规范规定使用年限，特种设备使用单位应当及时予以报废，并应当向原登记的特种设备安全监督管理部门办理注销。,6、负责本单位的特种设备生产单位、生产过程的监督管理职责； 虽然条例没有明确规定，但因安全管理人员赋有前5
16、项职责，参与特种设备的生产单位、生产过程的监督管理，无疑对特种设备的使用管理有裨益，且作为企业的特种设备安全管理人员参与特种设备的生产活动也是天职，义不容辞；再者，条例规定对特种设备的生产（含设计、制造、安装、改造、维修）、使用、检验检测七个环节，实施全方位的安全监察，安全生产管理干部履行生产环节的安全管理工作职责，也就具有了法规依据。,三、 企业安全管理干部应如何正确履行职责？ 特种设备的使用渗透于生产活动的各个环节。特种设备在使用过程中，经受高温、高压、介质腐蚀和动载荷的影响，因使用管理不善、人员素质不高、责任心不强等，发生超温、超压、超载现象，一旦发生事故，会造成严重的人身伤亡（对于一个企业或者一个城市，也许是十万分之一或百万分之一，但对一个家庭来讲就是百分之百）及财产损失。因此，世界上主要工业发达国家都给予高度重视，运用法律、行政、经济手段等各种强制措施予以监督管理，实施安全监察。,据国家质检总局2002年的事故通报，全国共发生特种设备严重以上事故352起，死亡351人，伤372人，直接经济损失2552.
