《医药]姑息手术监护策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医药]姑息手术监护策略（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、姑息手术监护策略,上海交通大学医学院 上海儿童医学中心 小儿先心病研究所 2007.12.,前 言,姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术 病情复杂，手术指针难掌握 术后处理比根治术更复杂 需团队合作、积累经验,手术分类,增加肺血流术 体肺分流术 右室流出道疏通术 体静脉肺动脉吻合术 减少肺血流术 肺动脉环扎术,手术分类,增加体、肺循环血液混合术 闭式房隔切开术 导管球囊房隔扩大术 姑息性 Mustard 或 Senning术,手术分类,复合性姑息术 体肺分流肺动脉环扎术 腔肺吻合术 + 一侧体肺分流术 右室流出道疏通体肺分流术 右室流出道疏通腔肺吻合术 右室流出道疏通腔肺吻合房隔造
2、口术,监护目的,非常规循环时氧的最佳化传递 体肺血流之比（ QP/QS ） 混合静脉氧饱和度 肺静脉氧饱和度 血清乳酸变化率,功能性单心室病生理,QP/QS,一、体肺分流术（改良）,肺动脉闭锁、右室发育不良,B-T、中央分流术,手术概况,目的 ： 增加肺血流，改善低氧 促进肺血管发育 适应证： 肺血少、肺动脉发育不良 优点： 手术简单，损伤小 不影响上肢血供 神经损伤少 分流量控制，避免过度肺灌注 可用于新生儿、婴儿,手术概况,缺点 ： 分流时间短 2/3病儿二年后血供不足 脉压差增宽 舒张期窃血，冠脉灌注波动 增加心脏容量负荷 有时肺血过多,监护要点,人工管道通畅 听诊：R/L第二肋间连续杂
3、音 监测：血压、动脉脉压差增宽 SpO2 7585 心超：管道内径、血流速度 抗凝：肝素（ CBP术后46 h ） 血压比同龄儿正常高1020mmHg,监护要点,心功能评估 心率、心律、血压、末梢灌注 SVC 采样：SvO2 50 乳酸变化率：2 ml/kg.h 无酸中毒,并发症处理,心脏停搏 B-T管道堵塞：开胸清除血栓 渐进性低氧 管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压 必要时清除血栓 抗凝: 肝素10u20u /kg.h PVR ： SpO2 70% 尝试 INO 纠正酸中毒、纠正贫血（ HCT4045% ）,并发症处理,室上速 高热、内、外源儿茶酚胺 作用 降温、小剂量联合用药 毛地黄
4、制剂、慎用 抗心律失常药物,并发症处理,膈神经损伤 难以脱机，矛盾呼吸，膈肌麻痹 行膈肌折叠术 乳糜胸 低脂、脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂,二、肺动脉环扎术,手术概况,用束带环扎肺动脉 环缩程度：SaO2 7585 % 肺动脉压差：4060 mmHg 提示 SpO2 与 sABP (上肢) 接近 SpO2 sABP 环缩过松 SpO2 sABP 环缩过紧,手术概况,满意控制血流 可控式 Banding 术 肺动脉内 Banding 术,监护要点,动态观察环缩处压力变化 杂音：/6 SM 监测：PAP 变化、SpO2 7585% 心超：环缩内径、血流速 心功能评估 心率、心律、sABP、 SvO2
5、 50% 乳酸变化率：2 ml/kg.h,并发症处理,心脏窘迫 环缩过紧 右心负荷 心脏肿胀 心室肥厚 心脏窘迫 处理 关胸延迟 、限制液体、避免快速扩容 降低PVR、必要时松开环缩带,并发症处理,低氧血症 SpO2 70 % 环缩过紧 肺血 处理 心超、胸片、B超 检查 排除或治疗肺、胸腔、膈肌问题 必要时松开环缩带,并发症处理,充血性心衰,SpO2 90%,环缩过松,肺血流过多,肺充血,心脏扩大,控制液体摄入、利尿、降低氧浓度（2030） 必要时开胸加紧环缩带,并发症处理,心律失常 室上速、房室传导阻滞 环缩过紧 心脏肿胀 冠状动脉牵拉 传导束血供,置房、室起搏导线，抗心律失常， 必要时松
6、开环缩带,三、体静脉肺动脉吻合术,增加肺血流改善缺氧 减轻单心室容量负荷 减少体循环心室作功 保护房室瓣,GLENN术,双向腔肺 吻合术,年龄3月,双向腔肺吻合术,手术概况,优点： 改善低氧血症时间长 增加肺血流的同时不增加心脏负担 改善缺氧明显 缺点： 心包粘连，二期手术困难 肺动脉静脉瘘 肺动脉与下腔静脉侧枝循环形成,监护要点,保持吻合口通畅 颜面浮肿、上半身肿胀、色差 CVP 15mmHg ，TPG 50% 乳酸变化率： 0.75 mmol/L.h,并发症处理,上腔静脉梗阻综合症 CVP 20 mmHg 上半身肿胀、紫绀 少尿 吻合口狭窄？肺动脉扭曲？肺静脉狭窄？ PVR增高？肺血管发育
7、不良？ 胸腔积液？肺感染？肺不张？气胸？ 膈肌麻痹？呼吸机应用不当？药物不当？ 胸片、心超、心脏CT、必要心导管检查,并发症处理,尽早撤离呼吸机，降低胸内压 保持较高 PaCO2 4045mmHg 选择股静脉输液、输血，减少 CVP 进液 抗凝：肝素10 u/kg.h 减少凝血药物、凝血制品 较早拔出CVP测压管,并发症处理,低氧血症 SpO2 7075% 控制 PaCO2 45mmHg 增加脑血流而增 上腔静脉血流量 CVP 20mmHg TPG 10mmHg SpO2 75% 吸入NO 必要时心导管 封堵肺A-V瘘、侧枝,四、右室流出道重建术,手术概况,增加肺血流量 促进肺血管、右心室发育
8、 优点： CBP下操作、安全 减轻心室收缩期负荷 肺动脉及左右分支均匀发育 肺血流较易控制,手术概况,缺点： 心包粘连，二期手术困难 补片过大、管道过粗致肺血流多 肺充血、肺高压、充血性心衰 肺动脉瓣反流（带瓣管道除外）,监护要点,手术效果评估 第23肋间收缩期杂音 FiO2 2540% 时，SpO2 8090 心超：RVOT 压力阶差、PI、VSD 双向、单向分流， 肺动脉直径大小，心功能状况 胸片：两侧肺血情况,并发症处理,肺充血、肺水肿、充血性心衰 补片过大、管道过粗、指证过宽、 SpO2 与 PaCO2 处理不当 利尿、维持出液量 进液量 降低氧浓度 SpO2 8590，PaCO2 45 必要时手术根治或缩小补片、管道,并发症处理,低氧血症 RVOT 疏通不够，补片、管道过小 末梢肺血管发育不良，肺感染、不张 胸腔积液、积气，心包积液、压塞 呼吸机应用不当，低血球压积 处理病因,并发症处理,LCOS 右心发育、肺小血管发育不良 重度肺动脉瓣反流、充血性心衰 心律失常、心包压塞 强心、利尿，扩血管 对因处理 必要时采用同种异体带瓣管道,五、右室流出道疏通B-T,谢谢！,
