医学]老年创伤患者身体状况评分

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1、老年创伤患者身体 状况评分法 HEOTP,附55例病例应用分析,北京医科大学硕士研究生 苏永刚,研究生导师 王满宜 贺良,老年创伤患者身体状况评分法,附55例病例应用分析,题 目,北京积水潭医院创伤骨科,1. 并存症多 2. 病情发展快 3. 并发症发生率高,老年患者的特点,北京积水潭医院创伤骨科,矛 盾,北京积水潭医院创伤骨科,手术治疗效果好与手术危险性高之间存在矛盾,目 的,北京积水潭医院创伤骨科,探寻一种科学合理的量化评估系统， 来评估老年创伤患者的身体状况，以协助指导治疗方案的选择,北京积水潭医院创伤骨科,回顾现有的主要相关评分方法,综 述,ASA分级,北京积水潭医院创伤骨科,将身体状

2、况分为5级： 1）正常健康的患者 2）具有轻的系统性疾病 3）具有严重的不能耐受的系统性疾病 4）具有不能耐受且随时威胁生命的系统性疾病 5）无论手术与否，预计生存时间不超过24小时 的濒死患者,综 述,术前全身健康状况综合评价,北京积水潭医院创伤骨科,根据全身健康状况（包括：活动能力、生活自理能力和并存症情况）， 将老年患者分为 “高度危险组”、“中度危险组”和 “相对安全组” 三类,综 述,高度危险组,北京积水潭医院创伤骨科,高危组指：存在三种或三种以上并存症，伴有两个或两个以上脏器慢性功能不全，生活不能自理或卧床不起超过三周者,综 述,中度危险组,北京积水潭医院创伤骨科,中危组指：有12

3、种并存症，伴一个器官慢性功能不全或2种器官的并存症，均处于缓解期或功能代偿期，生活能自理,综 述,相对安全组,北京积水潭医院创伤骨科,相对安全组指：无并存症或有一种并存症，无器官功能不全，生活活动能力基本正常,综 述,主要并存症,北京积水潭医院创伤骨科,1）心血管系统疾病：高血压、冠心病或陈旧性心肌梗 塞、心律失常、肺心病。 2）呼吸系统疾病： 慢性呼吸系统感染、肺气肿。 3）脑血管病： 脑供血不足、脑卒中后遗症、脑 梗塞和痴呆。 4）泌尿系统疾病： 慢性肾功能不全、前列腺增生、 泌尿系感染、结石。 5）糖尿病 6）其它,综 述,非量化性评估,北京积水潭医院创伤骨科,1）缺乏详细全面的定义，不

4、能准确的评估身体 状况、手术风险和预后 2）常含有模糊的定义，对于同一患者，不同的 使用者可得出不同的结果,综 述,简明损伤定级标准（AIS）,北京积水潭医院创伤骨科,AIS以解剖部位为依据，将人体分为9个区域，将损伤按严重程度分为6级：1为轻度、2为中度、3为较重度、4为严重、 5为危重、 6为最危重,综 述,损伤严重度评分法（ISS）,北京积水潭医院创伤骨科,将人体分为头颈、面部、胸部、腹部、四肢和体表六个区域。 在损伤最严重的3个分区中分别取一个最高AIS分值。 ISS=(区域1最高AIS)2+(区域2最高AIS)2+(区域3最高AIS)2,综 述,损伤严重度评分法（ISS）,北京积水潭

5、医院创伤骨科,ISS分值范围是175分 一般认为: ISS16分时为重伤； ISS20分时死亡率明显升高； ISS50分时则存活可能性小,综 述,ISS的不足,北京积水潭医院创伤骨科,1）不能反映分值相同但伤情不同的实际差异； 2）不能反映同一区域仅一处伤与多处伤的区别； 3）不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多发脏 器伤和多发骨折的伤情； 4）不能反映患者的生理变化、健康状况和年龄 对病情的影响,综 述,RISS 和 ICISS,北京积水潭医院创伤骨科,算是ISS的改进版本， 同样是在AIS的基础上，增加了计算的损伤区域使评估更加准确。但具有与ISS同样的不足,综 述,TRISS计量法,北京积

6、水潭医院创伤骨科,结合了反映生理指标的改良创伤评分（RTS）、反映解剖损伤严重度的ISS、创伤类型（钝伤或穿透伤）及年龄（仅以55岁为界） 四个因素， 来预测患者的存活概率,综 述,ASCOT计量法,北京积水潭医院创伤骨科,Champion于1990年，在TRISS法的基础上，以AP计量法代替ISS，并进一步细分了年龄段， 提出了ASCOT计量法,综 述,急性生理和慢性健康状况评估 （APACHE）,北京积水潭医院创伤骨科,APACHE II评分法包括两部分： 1）APACHE II评分：包括急性生理学评分、年龄 评分和慢性健康状况评分三部分。 2）APACHE II方程： In(R/1-R)

7、=-3.517+(APACHE II评分0.146)+0.603 (急诊手术后)+入ICU主要疾病的分值,综 述,北京积水潭医院创伤骨科,Knaus将之用于5815例ICU患者，结果显示：随分值增加，死亡率也增高，分值与死亡率呈正相关。其预测死亡率的正确率为86%,APACHE II,综 述,北京积水潭医院创伤骨科,与APACHE II相似，它也包括2部分： 1）APACHE III评分：包括急性生理、年龄和慢性 健康状况3部分 2）APACHE III方程： In(R/1-R)=入ICU的主要疾病分值+入ICU前接受治 疗位置的分值+APACHE III分值0.0537,综 述,APACHE

8、 III,北京积水潭医院创伤骨科,急性生理部分包括：脉搏、平均血压、体温、呼吸、动脉氧分压、血球压积、血白细胞、血肌酐、24小时尿量、血尿素氮、血钠、血白蛋白、血胆红素、血糖、血PH值、动脉CO2分压及神志共17项变量 慢性健康状况包括：肝硬化、免疫抑制、白血病或多发骨髓瘤、转移癌、淋巴瘤、肝衰竭、AIDS 7种疾病,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,应用范围： 1）临床研究应用； 2）评估ICU结果； 3）指导临床决定,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,应用时应注意： 1）急性生理指标取入ICU最初24小时内的最差值， 未获得的变量记0分； 2）慢性健

9、康状况的7种疾病只对急诊手术记分，且 只记最高分； 3）方程只能用于入ICU第一天， 用于其他时间需 调整,综 述,APACHE III,北京积水潭医院创伤骨科,APACHE III评分法为评估ICU患者疾病严重程度及预测住院死亡率，提供了一个科学、客观、及时、准确、可信的方法,综 述,APACHE III,综 述,总 结,APACHE III评分法具有基础病例量大、较全面合理、应用简单等优点， 而且评分包括生理指标、 健康状况和年龄符合评估老年创伤患者身体状况的需要,北京积水潭医院创伤骨科,北京积水潭医院创伤骨科,APACHE III评分法是否适用于老年创伤患者呢？,APACHE III,北

10、京积水潭医院创伤骨科,对我院创伤骨科93年1月至95年1月间收治的103例75岁以上老年患者应用APACHE III评分分析，结果显示：随着病情加重，APACHE III分值明显上升，评分值与病情严重程度和年龄呈正相关。 这证明了APACHE III评分对于老年创伤患者的有效性。,APACHEIII在老年创伤患者中的应用,北京积水潭医院创伤骨科,应用中发现所有患者的慢性健康状况分值均为 0分， 而且对患者有较大影响的心脏情况也没有在 评分法中体现,APACHE III的不充分性,我们尝试在慢性健康状况和心脏情况两方面对APACHE III评分法加以修改和补充， 建立一种适用于老年创伤患者的评分

11、方法。,建立新的评分方法,北京积水潭医院创伤骨科,北京积水潭医院创伤骨科,材料与方法,老年创伤患者身体状况评分法 （HEOTP）,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,慢性健康状况：呼吸道慢性疾病、高血压病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、脑血管病、激素使用史 目前心脏情况：心功能、心肌供血情况、心律失常、心脏结构异常,问卷调查表,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,创伤骨科各级医师25名、内科医师20名、麻醉科医师12名、泌尿外科医师4名 分成创伤骨科医师组和内麻泌科医师组,调查对象,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,1）要求被调查者认真填写，使态度偏差降到最低； 2）通过对数据求平均值的方法来

12、减小个体差异； 3）对于认识不足的项目要求不予填写,减小评估偏差的措施,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,t检验显示两组间无显著性差异的项目： 分值=100-总体均值 t检验显示两组间有显著性差异的项目： 分值=100-内麻泌科均值,分值的确定,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,对于心律失常中的室速、室早、房颤及II度以上房室传导阻滞这四项，两组之间存在显著性差异（P0.05）,评分标准,结 果,北京积水潭医院创伤骨科,把APACHE III评分法的急性生理和年龄 评分部分与得出的慢性健康状况和目前心脏情 况两部分评分标准结合起来形成老年创伤患者 身体状况评分标准。,评分标准,老年创伤患者身体

13、状况评分标准 （HEOTP）,北京积水潭医院创伤骨科,评分标准,讨 论,根据调查的结果，两组数据在大部分项目上不存在显著性差异，也就是两组医生对大部分项目的认识比较统一,北京积水潭医院创伤骨科,这种新的评分方法能否准确地反映老年创伤患者的身体状况？以及如何根据评分值来协助选择治疗方案？,HEOTP,评分标准,北京积水潭医院创伤骨科,材料与方法,病例应用分析,病例分析,北京积水潭医院创伤骨科,选择我院创伤骨科1999年9月至2000年1月之间收治的55例年龄在60岁及以上的创伤患者，平均年龄为69岁（6091岁）。 其中男性26人，女性29人 手术治疗患者45人，其中急诊手术4人；非手术治疗患者

14、10人 股骨颈骨折23人，股骨粗隆间骨折12人，股骨干及股骨髁骨折7人，小腿及踝关节骨折7人，上肢骨折6人，髌骨骨折3人，髋臼骨折1人，跟骨骨折1人,病例分析,患者的资料,北京积水潭医院创伤骨科,1）将患者分为手术治疗组和非手术治疗组 2）前瞻性地应用APACHEII、APACHE III和老年创伤 患者身体状况评分法对两组患者进行评分， 并对两 组数据进行 t 检验来比较两组评分值间是否存在显著 性差异 3）再根据两组患者评分值的分布情况， 结合具体临床 资料，进行实际应用分析,病例分析,方 法,北京积水潭医院创伤骨科,应用老年创伤患者身体状况评分法： 手术治疗组的评分为 50.0233.9

15、8（11178 n=45） 非手术治疗组为 205.4099.94（86352 n=10） t检验结果显示：两组患者的分值间存在显著性差异 （P0.001）,病例分析,评 分 结 果,北京积水潭医院创伤骨科,应用APACHE II评分法： 手术治疗组的评分为 5.782.24（314 n=45） 非手术治疗组为 6.701.70（410 n=10） 两组间不存在显著性差异（P0.05） 应用APACHE III评分法： 手术治疗组的评分为 28.937.34（1143 n=45） 非手术治疗组为 37.307.33（2948 n=10） 两组间存在显著性差异（P0.01）,病例分析,评 分 结 果,北京积水潭医院创伤骨科,病例1： 316098 男性，91岁，股骨颈骨折（右），合并有高血压病、冠心病及心律失常。术前评估：APACEH II评分为8分，APACHE