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1、AKI和CRRT期间抗生素剂量的使用原则,中南大学湘雅医院重症医学科 艾宇航,内容,急性肾损伤（AKI)的概念 重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI 重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量,急性肾损伤（AKI)的概念,AKI定义 AKI诊断和分期 AKI的流行病学 AKI高危因素 AKI的处理原则,Chronopoulos, A. et al. Nat. Rev. Nephrol. 2010 ;6:141149,定义,急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） 是指肾脏功能的突然降低，包括但不限于急性肾功能衰竭 （ARF, acute renal failure）
2、 是一种包含各种病因的广泛的临床综合征，含特异性肾脏疾病（如急性间质性肾炎），非特异性情况（如缺血），肾外疾病（如肾后性梗阻性肾病）等。,2012年 KDIGO AKI指南,AKI的概念模型,Damage,GFR,诱因 中间阶段 AKI 结局,由肌酐和尿液 排出量作为替 代指标进行分期,标志物，如： NGAL，KIM-1 和IL-18作为替代,AKI是一个疾病系统的演变过程,AKI的诊断与分期标准,2004年 ARF的RIFLE标准 2006年 AKI 的AKIN标准 2012年AKI的KDIGO标准,ARF定义的2004年RIFLE标准,最早RRT 时机,敏感性高,特异性高,* RIFLE:
3、 Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal Disease Critical Care 2004, 8: R204-212,AKI的AKIN定义2006年修订RIFLE,R (I),I (II),F (III),Scr 1.5倍 或者 0.3mg/dl,尿量 0 .3ml/kg/h 24 hr；或 无尿 12 hrs,尿量 0 .5ml/kg/h 12 hr,尿量 0.5ml/kg/h 6 hr,Scr 2倍,Scr 3倍；或 Scr 4mg/dl (急性 0.5 mg/dl),RRT Started,Criterion must be reac
4、hed within 48hrs,* AKIN: Acute Kidney Injury Network,肌酐指标,尿量指标,1期,2期,3期,高危阶段 Risk,损伤阶段 Injury,衰竭阶段 Failure,AKI的诊断,2012年KDIGO*发布了最新的、全球统一的AKI诊断及分期标准 具有以下任一情况，可诊断为AKI： 在48小时内，SCr(血清肌酐）增加0.3mg/dl(26.5mol/l) 已知或推测在之前的7天内，SCr增加到基线值的1.5倍（即增加基线值的50%及以上） 尿量0.5ml/kg/h，持续达6小时,* KDIGO: kidney Disease: Improvin
5、g Global Outcomes,9,AKI的分期,2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准,AKI：“多病因”临床综合征,肾前性 55-60%,肾后性 5%,肾实质性35-40%,I am seriously ill!,AKI的危险因素,当患者暴露于AKI的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加 具体的AKI损伤因素和易感因素如下：,导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素,脓毒血症导致AKI占总AKI的50%,AKI的病因ICU与非ICU,发生机制：血流动力学不稳定/自我调节 外源性毒物（感染、药物）,AKI和AKI高风险患者管理原则,由于目前没有特异
6、性治疗措施可以逆转AKI，所以早期的识别和管理至关重要 实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局,AKI和AKI高风险患者总的管理原则,AKI其他治疗原则能量与蛋白质,危重病人的胰岛素治疗目标为：Glu6.11-8.27 mmol/l (2C)； AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d (2C)； 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入(2D)； 建议： 非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质：0.8-1.0 (2D) 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 (2D) 行CRRT及高分解状态的病人最高达到
7、1.7 g/kg/d (2D)； 优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养(2C)。,AKI其他治疗原则扩容与利尿,存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B）,推荐不要使用利尿剂预防AKI。（1B） 除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI。（2C）,AKI其它治疗原则-药物治疗, 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI 建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI 建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1） 预防或治疗AKI 建议对低血压的
8、重症患者不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI 推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI,AKI诊断病因学判断,对于AKI病例应该迅速判断病因，特别要注意是否存在可逆性的因素。 -肾前性 -肾实质性 -肾后性,AKI诊断和治疗用药,19,AKI诊断病因学判断,ICU AKI中，32%为肾前性氮质血症 住院死亡率： 肾前性氮质血症：升高2倍 肾实质性AKI：升高6倍 长期死亡率（5年）： AKI3天：升高66% AKI36天：升高2倍 AKI7天：升高3倍,AKI诊断和治疗用药,20,Uchino, S et al. NDT，2010,注：钠排泄分数（%）=（尿钠血肌酐）/（血钠尿肌酐）；肾
9、衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）,研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性； 研究方法：澳大利亚47个ICU ，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超过24小时的患者，共120123例；,ICU中脓毒血症发生率,脓毒血症中AKI的发生率,AKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。,正确有效的抗感染治疗是脓毒症最关键的治疗措施,SSC指南变迁,重症脓毒症和脓毒症休克患者与AKI,脓毒症患者AKI发生率高 AKI重在预防 一旦发生AKI，CRRT可能是肾脏功能支持的重要手段。,警示：
10、脓毒症患者根本的治疗是抗感染治疗， CRRT治疗对抗生素治疗的药代药效影响值得关注,重症脓毒症和脓毒症休克患者接受 CRRT时的抗生素剂量,CRRT时抗生素剂量的应用原则,Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82 Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy. Choi G, Gomersall CD, Tian Q, Joynt GM, Freebaim R, Lipman J,CRRT时抗生素剂量的应用原则：最大的杀菌效果，最小的副作用 优化的抗生素剂量依
11、赖于PK的目标值和可能病原体的MIC值 开始的剂量依赖于Vd,维持剂量依赖于CL CRRT 的CL依赖于CRRT的剂量、模式和抗生素的过筛或饱和度参数；过筛和饱和度参数和血浆蛋白结合率相联系，在肾功能衰竭时可能发生改变。 个体患者体内外的大量的变量影响CRRT时抗生素剂量的需要量,Gordon Choi，rt al.Blood Purif 2010;30:195212 Choi G ,et al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82,根据第一原则计算CRRT清除率的公式,CLCVVH( post), clearance from continuous ven
12、o-venous haemofiltration using post filter haemodilution;Qf, ultrafiltrate rate; Sc, sieving coefficient;CLCVVH( pre), clearance from continuous veno-venous haemofiltration using pre-filter haemodilution; Qb, blood flow rate; Qrep, predilution replacement rate; CLCVVHD, dialysate flow rate; Sd, satu
13、ration coefficient; CLCVVHDF,clearance from continuous veno-venous haemodiafiltration,A. M. M. Y. Li，et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 929 937,目前文献中接受CRRT患者抗生素剂量的计算方法,Css, measured blood concentration at steady state; CLANUR, drug clearance in anuric patient; CLCRn, normal creat
14、inine clearance; CLCRtot, sum of renal and extracorporeal creatinine clearance; CLEC, extracorporeal clearance; CLN, normal total drug clearance; CLNR, non-renal clearance;CLR, renal clearance; Danuria, recommended dose for anuric patients; DN, dose recommended for patients with normal renal functio
15、n; I, dosing interval; Px, extrarenal clearance fraction ( CLANUR/CLN); Sc, sieving coefficient; UBF, unbound fraction; UFR, ultrafiltration rate.,A. M. M. Y. Li，et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 929 937,CRRT患者抗生素PK研究应该具备的参数,Gordon Choi，rt al.Blood Purif 2010;30:195212 Choi G ,e
16、t al.Crit Care Med.2009 Jul;37(7):2268-82,接受CRRT治疗的重症患者的抗生素剂量,Robin L. Trotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966,CRRT治疗的成年重症患者抗生素的PK和PD参数,Robin L. Trotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966,PBC, protein-binding capacity.,2005年CRRT治疗时成年重症患者的抗生素剂量,Robin L. Trotman，et al.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966,2011年重症患者接受CRRT时的抗生素剂量,近10年文献CRRT时的常见抗生素剂量,Jan T. Kielste
