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1、儿童急性发热的评估及处理,苏州大学附属儿童医院 严永东,1周的发热为急性发热,主要内容,主要内容,发热是儿童常见症状,发热是儿童最常见症状之一,同时也是最常见的急诊及住院原因1,2 家长对发热相关知识的缺乏及“发热恐惧症”影响其对患儿的护理2,3 儿童发热急诊返诊率持续攀升的同时造成高额非必要性的紧急医疗 资源消耗也在持续增加3 医护人员在对儿童家长的疾病健康教育中担任着十分重要的角色3,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457 Feverish illness in children. NICE Clin
2、ical Guideline 2007 闵鹏.发热儿童家长处置发热行为的国内外研究现状. 中华现代护理杂志 2011,17(5):604-605,儿童急性发热病因判别具有重要意义,1周的发热为急性发热 急性发热的诊断、评估、处理与儿童死亡率密切相关 5岁以下儿童发热病因判别具有重要意义 在我国,儿童感染性疾病列儿童主要死亡原因的前五位,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版). 中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,诊断过程应寻找发热病因,感染病灶: 细菌感染部位:鼻窦、咽部、扁桃体、中耳、淋巴结,皮肤 病毒感染:主要临床表现 未发现感染病灶:
3、需重视呼吸道、消化道、泌尿系统、 中枢神经系统症状及体征,Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, et al. Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: A metaanalysis. Pediatric Infectious Disease Journal 1992;11(4):25765.) Itzhak Brook. Unexplained fever in young children: how to manage severe
4、 bacterial infection BMJ 2003;327:10947.,诊断过程需思考的临床问题,如何评估发热程度? 哪些症状、体征与疾病的严重性有关? 常见实验室检测(WBC,CRP,PCT)与疾病严重性有关吗? 发热程度以及发热持续时间与疾病严重性关系?,儿童发热临床评估预警分级,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,提示严重疾病的相应症状和体征,实验室检查对诊断具有重要意义(1) -毛细血管充盈时间(CRT)与疾病严重程度密切相关,实验室检查对诊断具有重要意义(2) -细胞分类计数对细菌
5、感染的诊断价值,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,实验室检查对诊断具有重要意义(3) -CRP在发热患儿中的临床诊断意义,C反应蛋白(CRP)在细菌感染中的临床诊断意义,CRP提示严重细菌感染的验后概率为:CRP100 mg/L时为86%。 比较起病12小时内查CRP与12小时以后查CRP的敏感度和特异度, 结果发现二者无显著性差异 重复检测时间间隔建议为3天,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,实验室检查
6、对诊断具有重要意义(4) -降钙素原(PCT)在发热患儿中的临床诊断意义,系统综述对46篇PCT作为用于早期鉴别新生儿和婴幼儿感染进行了评价,结果显示: 对3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎:PCT在判断败血 症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBC PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2ng/mL 在发热起病12小时内优于CRP的预测细菌感染,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,小于3个月的发热患儿的临床评估建议,观察和记录体温、心率、呼吸频率 进行血常规、血培养、CRP 尿常规用
7、于除外泌尿道感染;对于有呼吸道症状和体征者予以胸片检查;腹泻病行粪常规及大便培养 所有发热超过38的新生儿需要住院,进行细菌培养 腰穿检查适应于: -新生儿/1-3个月患儿:一般情况不佳者 -1-3个月患儿:WBC15109/L,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,急性发热儿童诊断建议,体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规 评估指标 毛细血管充盈时间3秒,可能提示存在严重疾病 发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,但当3个月的 婴儿体温38、3-6个月的婴儿体温39即作为
8、高危因素之一 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,主要内容,发热对人体的影响,本质上发热不是一种疾病 是一种防御机制,利 增强免疫功能 抑制病原微生物,弊 高热惊厥 增加氧耗 加重心脏负担 增高颅内压,退热处理面临的临床问题,什么情况下需要退热处理? 什么情况下选择物理降温? 常用的退热药物有哪些?常见的副作用? 是否可以用激素退热? 退热剂能否有效预防热性惊厥的发生?,什么情况下需要退热处理?,体温38.5和(或)出现明显不适时,王艺, 万朝敏. 中国0至5
9、岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,物理降温的方式,3个月内的婴儿建议采用物理降温的方法 急性发热时推荐选用温热搽身和(或)减少衣物等物理降温方法 冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有较严重的 不适感,不推荐用冰水灌肠退热,除非临床出现超高热 物理降温退热效果不及退热剂,可作为辅助退热方法 物理降温与退热剂联合应用时,体温下降速度快于单用退热剂 高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-4
10、57,高热时推荐物理降温与退热药联用,物理降温退热效果不及退热药,可作为辅助退热方法,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,儿童常用的退热药及推荐剂量,3个月以上患儿: -布洛芬:5-10 mg/kg -对乙酰氨基酚:10-15 mg/kg 每天最多4次 布洛芬退热作用强,维持时间久,可持续到用药后4-6小时 对乙酰氨基酚在口服半小时温度下降速度比布洛芬明显,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,严重持续高热患儿
11、可采用交替用药,布洛芬 10mg/kg,对乙酰氨基酚 15mg/kg,对乙酰氨基酚 12.5mg/kg,布洛芬 5mg/kg,每4h交替使用,疗程不超过3d,4h,(1),(2),王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,对乙酰氨基酚的主要副作用,常规剂量短时间服用该药,不良反应很少,但如果大剂量或较长 时间应用,则有可能发生肝毒性。 诱发哮喘 对乙酰氨基酚过量,用N-乙酰半胱氨酸解毒,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-
12、457,We have previously proposed that acetaminophen use might influence asthma pathogenesis through depletion of glutathione, a major antioxidant in the Airways. First, the toxic metabolite NAPQI may increase oxidative stress causing epithelial damage and increased airway inflammation. Second, in vit
13、ro, the equivalent of therapeutic doses of acetaminophen can reduce intracellular concentrations of GSH in human alveolar macrophages which, in antigen presenting cells, leads to preferential Th2 cytokine responses.,苯醌亚胺,Another possibility is that acetaminophen causes airway epithelial damage throu
14、gh its actions as a selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor, since it has been proposed that COX-2 plays an important role in repair of damaged airway epithelium. Recently, a novel mechanism has been proposed. A study in mice showed that the equivalent of therapeutic doses of acetaminophen prod
15、uced detectable concentrations of NAPQI in the lung. NAPQI,in turn, stimulated the transient receptor potential ankyrin-1(TRPA1) which caused neurogenic airway inflammation,瞬间受体电位离子通道1,布洛芬的主要副作用,常规剂量使用时,不良反应发生低,出现胃溃疡和消化道出血者 不足1%,1%3的患儿出现神经系统不良反应,如头痛、嗜睡、 眩晕、耳鸣等; 布洛芬与阿司匹林有交叉过敏,故对阿司匹林过敏的儿童禁用; 患儿低血容量下用布
16、洛芬退热增加肾功能损害机会; 发生水痘时使用布洛芬,A组链球菌感染的危险有所增加。,陈爱欢,陈慧中, 陈志敏等.儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药.中国实用儿科杂志 2009, 24(6):442-446,其他退热剂副作用,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,退热剂临床应用疑问(1) -是否可以用糖皮质激素退热?,鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道,反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热!,王艺, 万朝敏. 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志 2008,3(6):449-457,糖皮质激素在CAP中的应用指证,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):745-752.,糖皮质激素应用指征: 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 中毒症状明显的重症肺炎,例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者 有急性呼吸窘迫综合征者 胸腔短期有大量渗出