重症患者急性肝衰竭

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1、遵义医学院附属医院 李佳,重症患者急性肝衰竭,约有30%的慢性HBV感染者会出现自发性加重， 其中10%的患者会发展为肝衰竭 我国每年约有100万人死于HBV相关急性肝衰竭,当伴有显著肝细胞功能不足(INR1.5)时，急 性肝损伤患者应当住院治疗，而发生肝性脑病 的患者则应立即移入ICU。 国际标准化比值(INR)参考值：0.81.5之间,美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见2007,重症医学的临床基地 一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命 或具有潜在高危因素的患者 提供系统的、高质量的医学监护和救治技术 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 中国重症加强治疗病房 建设与管理指南.2009,重

2、症加强治疗病房（ICU）,1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭 (肝性脑病34度)2017例患 者生存率从20%提高到近60%,Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failureJ. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200,ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率,定义： 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合 成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或 失代偿

3、，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、 腹水等为主要表现的一组临床症候群。 病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭 2006年中国肝衰竭诊疗指南,肝衰竭-世界性难题,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,肝衰竭的分类,既往无肝病基础，在 黄疸出现26周内发生 肝性脑病和凝血障碍 的综合征。 此定义与AASLD一致。,美国急性肝衰竭重症监护推荐意见 2007,中国肝衰竭诊治指南 2006,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,在15%的成人患者和50的儿童患者 不能明确具体病因,AHF病因差异很大,

4、肝炎病毒 全身病毒感染（少见）： 所有疱疹病毒属感染(水痘带状疱疹病毒、人 疱疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒 EHF、细小病毒B19,AHF病因学,急性药物、毒物、酒精中毒 缺血缺氧:各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血 充血型心力衰竭 Wilson病伴血管内溶血 急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari综合征) 施行肝动脉栓塞和(或)化疗,脓毒症 创伤与手术打击 妊娠后期急性肝衰综合征:妊娠期脂肪肝 子痫合并急性肝衰竭 自身免疫性肝病,发病机制可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏 的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症 介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量

5、肝细 胞的死亡是主要发病机制。 轻度改变通过Caspase系统引起细胞凋亡，严重者导 致肝细胞坏死 。,AHF的发病机制,病毒性肝炎 目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及 继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本 身的作用；后者是以TNF增加为主的非特异免疫机制,主要原因：机体的免疫应答 次要原因：病毒的作用,细胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等 体液免疫：但不能进入细胞内 肝细胞凋亡： 内毒素：刺激巨噬、单核细胞 炎性细胞因子,mDC pDC IFN- NK/NKT,Th1/Th2失衡 CTL: CD4.CD8T数量.活性+ Treg 功能改变- PD-1 表达增加,

6、乙肝的免疫应答机制,药物性肝损伤 药物 毒物,细胞膜损伤 线粒体功能失调 细胞内离子活动失衡,直接或间接,细胞溶解坏死,脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHF可发 生在脓毒症的任何阶段。-肿瘤坏死 因子占有重要地位。 内毒素MTNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心,缺血缺氧 创伤与手术打击,肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵 功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损 缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也 可引起肝损害,补体激活、炎症介质释放、毒素吸 收及创伤失血性休克和缺血再灌注 损伤等，导致全身多脏器功能损害,急性妊娠脂肪肝,妊娠后体内性激素水 平的变化与本病有直 接关系，使脂肪在肝 细胞内

7、沉积导致AFL,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,出血、黄疸,表 现,乏力、严重消化道症状,肝性脑病 一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常 二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有 扑击震颤及神经体征,脑电图异常 三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤 脑电图异常 四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。,肝肾综合征（HRS） 在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血 管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭 1型：肝硬化+快速进展性急性肾衰竭 2型：肝硬化+亚急性肾衰竭 3型：1/

8、2型HRS+慢性肾病/急性肾损伤 4型：急性肝衰竭+HRS,急性肝病伴进展性肝衰竭 血清肌酐1.5 mg/dL（133 mol/L），反映GFR下降 无休克.感染.肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失 利尿剂撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d） 扩容后，肾功能Cr未见持续改善 尿蛋白500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病,HRS诊断的五项主要标准,继发感染 其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调 肺损伤与低氧血症 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 MODS,凝血酶原活动度（PTA）:40%是ALF的重要依据，也是 判断ALF预后的最敏感的实验指标 血氨：ALF时清除

9、氨的能力减弱或丧失,可导致血氨升高 血清白蛋白：反映肝脏合成功能 胆碱酯酶(ChE)：可反映肝脏合成功能,对了解病情轻重 和监测肝病发展有参考价值,实验室检查,血浆胆固醇：肝损严重时合成 ,故胆固醇愈低,预后愈差 胆红素：血清总胆红素每天上升常17.1mol/L或大于正 常值10倍，可出现ALT升高后快速下降胆红素不 断升高的胆酶分离现象,提示肝细胞大量坏死 B超、CT:了解肝结构 肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注,乏力、严重 消化道症状,短期黄 疸进行 性加深,凝血障碍 明显出血 INR1.5 PTA40%,AST2 倍正常值,肝脏进 行性缩小,病程2周内出现度以上HE并有以 下表现.

10、排除其他原因.可诊断AHF,诊 断,如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI,感染自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征,出血,水、电解质、酸碱失衡,Liver Failure,血流动力学障碍,急性肺损伤,脑水肿,脓毒症,DIC,肝功能衰竭的并发症,讨论内容,肝衰竭的分类,肝衰竭的病因及机制,AFL监护治疗及进展,肝衰竭表现及诊断,一,二,三,四,内科综合支持治疗,生物人工肝支持治疗,肝细胞肝干细胞移植,异体 肝脏 移植,肝衰竭监护治疗及进展,1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭 (肝性脑病34度)

11、2017例患 者生存率从20%提高到近60%,Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failureJ. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200,ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率,一般治疗,内科治疗,（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 （2）加强病情监护 （3）改善微循环药物及抗氧化剂,肝衰竭内科综合治疗：一般治疗,肝功能衰竭的监测 意识障碍监测 基本生命指标监测 血流动力学监测 内环境监测 肝功能监测 凝血功能监测 脑电图监测

12、颅内压监测,监测血清电解质 推荐每日1-2次监测血清 电解质浓度并及时调整， 特别要避免低钠血症(加 重脑水肿)可补高渗盐水,优化的血糖控制有利于危重者的恢复 定时监测血糖（间隔1-2小时） 若有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d) 胰岛素控制血糖在150mg/dl水平,并避免低血糖,消除诱因的护理 避免快速利尿，记24小时出入量 禁用肥皂水灌肠 慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等 出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入,一般治疗,内科治疗,营 养,营 养,营 养,营 养,营 养 应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿 有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40千卡/kg.d) 每

13、日约40g蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的 没有足够资料来推荐使用支链氨基酸 维生素缺乏是ALF的重要部分,一般治疗,基础病因 药物治疗,内科治疗,营 养,一般治疗,基础病因 药物治疗,内科治疗,并发症治疗,营 养,肝性脑病,肝肾综合征,感染预防监测,纠正出血倾向,并发症 治疗,肝性脑病的预防： 去除诱因 如严重感染、出血及电解质紊乱等,限蛋白 乳果糖 目前没有足够证据推荐ALF患者使用 非吸收性口服抗生素 血氨增高与脑水肿的发生高度相 关，故肠道清洁是必要的。不推荐肾毒性风险的新霉素 ALF患者均应行颅脑CT检查： III/IV度肝性脑病、放置颅压传感器之前，应排除脑出

14、血等。但从ICU移至CT室存在风险,并发症治疗肝性脑病,脑水肿治疗： 保持安静环境，尽量减少胸部物理疗法或气管内吸痰; 躁动时用低剂量短时效安定类药镇静或小剂量哌替啶; 床头抬高30度，保持平均动脉压以免减少脑灌注压。,体温保持适中（36.5-37.5），应积极进行物理降温 寒战也可增加颅压,无资料支持给予预防性低体温疗法 不推荐给予皮质类固醇治脑水肿 可以用MARS进行治疗,肝性脑病患者在用MARS进行治疗,颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低 ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小时静脉注射； 每6小时测一次血浆渗透压，应310mOsm/L，ARF和少 尿时为能重复使

15、用甘露醇,可用血滤脱水(最多500 ml),甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行： 高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张 盐水(30%，5-20ml/h)直至血清钠达到145-155mmol/L 吲哚美辛：25mg静推1分钟以上，收缩脑血管,迅速降 低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。,III/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静： 丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且 可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应 当限制在80g/kg.min（5mg/kg.h） 可用芬太尼等来治疗疼痛,肝性脑病,肝肾综合征,感染预防监测,纠正出血倾向,并发症 治疗,HRS预防 防治促发因素 （肾功能不全在AHF中发生率约为50%80%） 败血症 出血 休克 严重急性酒精肝炎 肾毒性药物 4型HRS的预防尚未见有效措施,并发症治疗肝肾综合征,4型应在ICU监控 疑HRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药 评估循环血容量 测中心静脉压或肺毛细血管楔压 容量负荷试验 输1-1.5L晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症 持续性肾替代(CRRT)治疗 连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血 液动力学不稳定，并可引 起低大脑灌注压和颅高压 及时肝移植