胆管结石术后护理查房

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1、肝胆外科 护士： jili 目 的 了解胆囊的生理解剖特点 熟悉胆囊结石的临床表现、诊断及治疗 掌握胆囊结石的常规护理措施 介绍肝内外胆管结石的新进展 胆 囊 位于右方肋骨下 肝脏 后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连 胆囊管 。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。 胆 囊 胆囊管 胃 胆总管 胰 肾 胆囊 肝脏 胆囊功能 (1)储存胆汁 (2)浓缩胆汁 (3)分泌粘液 (4)排空 胆石分类 1）胆固醇结石 2）胆色素结石 3）混合性结石 胆石的分布 1）胆囊结石 2）肝外胆管结石 3）肝内胆管结石 胆石的形成 感染因素：胆道感染；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤

2、积。 代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石。 肝内外胆管结石 1、胆囊内的结石为胆囊结石。 2、左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和胆总管结石）。 3 、左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石 肝外胆管结石 1.继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内的结石。 2.原发性结石。 临床表现： 1、一般平时无症状或仅 有上腹不适。 2、结石造成胆管梗阻可有夏柯氏三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 肝外胆管结石 治疗 -肝外胆管结石以手术治疗为主 手术治疗的方法主要有： 1、胆总管切开取石、胆肠吻合术（胆汁

3、内引流术） . 2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常。 肝内胆管结石 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关 。 临床表现 1、可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适 . 2、急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛 . 3、长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。 病史汇报 患者： 18床，郭素兰，女性， 50岁，已婚。因前 20+天于外院体检彩超发现胆总管结石，于2016年 10月 27日 09： 18门诊入院。入院时患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，无全身皮肤及巩膜黄染。入

4、院诊断： 1、肝内外胆管结石；2、胆道术后。 入院后给予二级护理，低脂饮食，予以静脉输入哌拉西林舒巴坦钠消炎、补液治疗。 四 史 既往史： 患者 12+年前行胆囊结石性腹腔镜胆囊切除术，行输血治疗。 过敏史： 否认药物、食物过敏史。 个人史 ：本地人，无毒物及放射性物质接触史，无不良嗜好，已婚已育，有二子，体健。 家族史 ：否认家族性遗传病，无传染性疾病。 社会心理状况 ：家庭支持系统良好，儿女照顾，有医保。 T： 36.5 ， P： 75次 /分， R：21次 /分， BP： 133/90mmHg， G：5.6。 患者神志清楚，精神正常，自诉无不适。 评估：患者自理能力 100分，跌倒 0分

5、，压疮 23分。 入院体检 辅助检查 腹部彩超：肝内外胆管内见多发大小不等充盈缺损影，较大者约 1.6cm，伴肝内外胆管扩张。胰管轻度扩张。 心电图：无异常 X线检查：无异常 实验室检查 感染性疾病定量检测： 乙型肝炎表面抗体定量测定 8.902mIU/L； 乙型肝炎核心抗体定量测定 1.013C.O.I 粪便隐血定性：弱阳性 尿液分析：白细胞（酯酶）： 3+ 上皮细胞： 36.3 血糖： 6.56mmol/L 术后病情 10-28-12:50在全麻下行腹腔镜胆道探查取石 +T管引流术 +腹腔引流术，术毕当日 16： 40回到病房，带回胃肠减压管、 T管、血浆引流管、导尿管各一根，予一级护理，

6、禁食、吸氧，心电监护，补液，预防感染，止血，保肝等治疗。给以雾化吸入，红外线理疗，气压治疗。 术后诊断： 1、肝内外胆管结石； 2、胆道术后； 3、肠道粘连 术后病情 查体： T36.2腋温， P64次 /分， R19次 /分，BP122/62mmHg， spo2:99%， 现 神志清，精神尚可。予以静脉输液：哌拉西林舒巴坦钠消炎；泮托拉唑保胃；甘草酸苷保肝；维 K1止血；林格、氯化钾补液。完善血常规、生化检查。 术后自理能力 10分，跌倒 1分，压疮 16分。 实验室检查 血常规：白细胞计数 12.07 10g/L； 总白蛋白 59.1g/L； 白蛋白 33.0g/L 术后病情 术后第 5天

7、， 早晨 T36.5腋温， P69次 /分， R21次 /分， BP113/68mmHg，已停止吸氧 spo2:99%。晨起空腹血糖 6.9mmol/L。 现 神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐及腹痛腹胀，肛门已排气排便。胃管、尿管已拔除。 T管引流出 200-300ml棕黄色液体。患者已下床活动。 术前诊断及护理措施 相关因素：缺乏疾病相关知识 护理目标：患者能了解本疾病的相关知识，能积极配合医疗护理工作。 护理措施： （ 1）评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。（ 2）介绍疾病相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解并配合

8、治疗和护理（ 3）指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类食物。 效果评价：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作。 知识缺乏 术前诊断及护理措施 相关因素：与结石梗阻、感染、手术创伤有关 护理目标：患者疼痛减轻或缓解 护理措施：（ 1）观察生命体征的变化。（ 2）评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。（ 3）理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。（ 4）合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。（ 5）必要时遵医嘱于止痛药。 效果评价

9、：患者疼痛缓解 疼 痛 术前诊断及护理措施 相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。 护理目标：患者焦虑减轻，配合治疗护理 护理措施： （ 1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心。（ 2）向病人讲解病房的环境，及时与家属沟通，使病人能积极地接受治疗。（ 3）告知病人疾病相关知识。（ 4）鼓励患者提出问题并于及时解决。 效果评价： 患者对治疗充满信心， 患者焦虑减轻 焦虑与恐惧 术前诊断及护理措施 相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有关。 护理目标：维持适当营养。 护理措施： (1)监测并记录病人的进食量（ 2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物（

10、3）根据病人的病因制定相应的护理措施（ 4）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。（ 5）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（ 6）根据病情遵医嘱予静脉补充营养 效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好 营养失调（低于机体需要量） 术前诊断及护理措施 护理目标：没有出血发生 护理措施： （ 1）术后应平卧 6小时，全麻清醒后于半卧位。 （ 2）观察患者血压、脉搏、神志及腹部体征等症状。 （ 3）观察腹部引流管引流液的颜色、量、性质，并记录。 效果评价：无出血发生 潜在并发症：出血 术前诊断及护理措施 相关因素：与手术有关 护理目标：无感染发生或感染得到控制 护理措

11、施： （ 1）严格无菌技术操作 （ 2）保持引流通畅 （ 3）合理使用抗生素 （ 4）加强营养 效果评价：无感染发生 潜在并发症：感染 术前诊断及护理措施 护理目标：没有发生胆瘘 护理措施：（ 1）观察引流管的位置、通畅度、引流液颜色、量。若引流液为金黄色，提示胆瘘可能，做引流液化验检查。若引出大量胆汁，首先考虑胆瘘 (2)观察腹部体征：有无腹胀、腹痛（ 3）观察生命体征变化，有无发热（ 4）一旦发生立即通知医生，保持引流管通畅引流；加强抗感染，监测血常规变化；监测体温变化；营养支持 效果评价：未发生并发症 潜在并发症：胆瘘 术前指导 1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，

12、同时补充维生素 B、 C、 K。 2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。 3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。 4.特殊检查。 5、讲解有关手术知识及手术后的注意事项 术后指导 1.术后平卧 6小时血压平稳取半卧位，利于引流。 2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。 3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。 4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素 B， K的食物。 5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管 2周左右则试行夹管，

13、48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行 T管造影。 提问：活动室注意什么？ 从术后 24小时起，就应该从床上坐起。术后 48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走 1-2次，每次 0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。 活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好 T管防止引流管扭曲、脱落 提问： T管引流的护理？ 妥善固定，防止脱落 ，保持引流通畅预防感染 观察记录 T管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录 24 h胆汁总量。 患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止 T管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状。 拔管： T管一般放置约 4周。患

14、者术后第 4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况， 2天后通过胆道造影，证明通畅，开放 T管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞， 1-2天自行封闭 。 提问：术后饮食指导？ 术后第 1天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆，防胀气。 术后第 2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。 提问：术后饮食指导？ 术后第 4-7天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素 C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪

15、。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏。 术后第 8天食物中可逐渐增加脂肪、蛋白含量 术后 1个月饮食可恢复至正常水平。 提问：出院指导？ 1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。 2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。 3.若出现腹泻，每天 2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。 提问：出院指导？ 4.若带 T管出院，表示胆管内可能还有残余结石 ,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过 T形管取出，以免再受手术之苦。 5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊 ,无特殊情况一个月后门诊检查。 6.伤口拆线 24小时后可不必盖纱布 ,可以洗