《出院诊断及手术操作填报原则(郭)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出院诊断及手术操作填报原则(郭)（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。一、 主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院， 出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、
2、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、 体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原则
3、选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。（十二）
4、多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。二、其他诊断填报原则（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。（二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾
5、病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。（三）下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。（四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断。三、手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中
6、第一行。（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。主要诊断选择案例【主要诊断填报原则】（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例 1【病历摘要】5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2 周后症状缓解治愈出院。【诊断示例】【案
7、例评析】 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。【主要诊断填报原则】（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。案例 2【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断 肺炎克雷伯菌败血症其他诊断 脓毒性休克【案例评析】 有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断
8、。【主要诊断填报原则】（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。案例 3【病历摘要】患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【 诊断示例】出院诊断主要诊断 鼻中隔偏曲其他诊断 慢性鼻窦炎【 手术操作】手术及操作名称2015 年 3 月 11 日 鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治疗， 主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。【主要诊断填报原则】（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为
9、主要诊断。案例 4【病历摘要】患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹 2 周收入院，既往有高血压病史 1 年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。出院诊断主要诊断 病毒性脑膜炎其他诊断 法洛氏四联症出院诊断主要诊断 系统性红斑狼疮可能性大其他诊断 原发高血压病【诊断示例】【案例评析】 本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。【主要诊断填报原则】（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。案例 5【病历摘要】患者女童，3 岁
10、，因发作性抽搐 2 小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。【诊断示例】【案例评析】 患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。【主要诊断填报原则】（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。案例 6【病历摘要】患者女性，66 岁，因间断喘憋、下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病 30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病 10 余年。 入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【诊断示例】【案例评析
11、】 患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。【主要诊断填报原则】（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。案例 7【病历摘要】患者男性，51 岁，因呕血 1天住院，既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】出院诊断主要诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断 肝硬化门脉高压【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血， 则主要诊断应选择该并发症。【主要诊断填报原则】（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.
12、 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。案例 8.1.1【 病历摘要】 患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫肌瘤 2 月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第 2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。【诊断示例】【手术名称】手术日期 手术及操作名称2015 年 3 月 2 日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术2015 年 3 月 6 日 腹壁切口疝修补术【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择
13、原发疾病作为主要诊断。出院诊断主要诊断 抽搐原因待查出院诊断主要诊断 慢性心力衰竭急性加重出院诊断主要诊断 子宫平滑肌瘤其他诊断 切口疝伴小肠梗阻案例 8.1.2【病历摘要】老年男性，因间断腹痛 2 年入院。腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后 3 天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。【诊断示例】【手术示例】主要手术 腹腔镜下胆囊切除术其他手术 冠状动脉支架置入术【案例评析】 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应
14、的诊断作为主要诊断。案例 8.2【病历摘要】患者男性，80岁，因发热、咳嗽、咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示 II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。【诊断示例】出院诊断主要诊断 金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断 II 型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。【主要诊断
15、填报原则】（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。案例 9.1【病历摘要】 患者男性，76 岁，因确诊胃癌 4 月入院。入院前行 5 次化疗。本次住院行胃癌根治术手术后患者病情好转出院。【诊断示例】【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。案例 9.2【病历摘
16、要】 患者男性，56 岁，因头痛、恶心、呕吐 1 周入院。既往肺癌术后 5 年，头部 CT 提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。【诊断示例】【案例评析】 本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。案例 9.3【病历摘要】 患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次住院行第 4 次化疗。【诊断示例 1】出院诊断主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic 期 G2术后第 4 次化疗【诊断示例 2】出院诊断出院诊断主要诊断 慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断 急性前壁心肌梗死出院诊断主要诊断 胃腺癌其他诊断 低蛋白血症出院诊断主要诊断 肺癌脑转移其他诊断 肺癌术后主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊断示例 3】出院诊断主要诊断 恶性肿瘤术后化疗【案例评析】 本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放 / 化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,
