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1、颅 内 压 增 高,Increased Intracranial Pressure,颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤 、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。,概 述,当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。,颅内压的形成与正常值,脑 组 织,脑 脊 液,血 液,颅腔内容物,成人的颅腔容积固定不变，为1400ml-1500ml,0.72.0 kPa(200mmH2O),内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。,0.51.0 kPa(50100mmH2O),成人颅内压,儿童颅内压,颅内压的测量,临床还可以通过颅内压
2、监护装置，进行持续地动态观察,一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压,颅内压的调节与代偿,颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切,收缩期,呼气时,颅内压增高,舒张期,吸气时,颅内压降低,颅内压的调节与代偿,主要通过脑脊液量的增减来进行,颅内压过低时,颅内压过高时,脑脊液的分泌增加,脑脊液的吸收增加,脑脊液的吸收减少,脑脊液的分泌减少,颅内压的调节与代偿,当颅腔总容积超过5时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过810时，则会产生严重的颅内压增高,颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用,脑脊液的总量占颅腔总容积的10，约150ml,颅内压增高的原因,
3、1.颅腔内容物的体积增大,脑水肿,脑积水,脑血流量增加,静脉回流受阻,2.颅内占位使颅内空间变小,颅内血肿,脑肿瘤,脑脓肿,3.颅腔的容积变小,狭颅症,颅底凹陷症,颅内压增高的病理生理,（一）影响颅内压增高的因素,1.年龄,小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。,老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。,颅内压增高的病理生理,由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。,2 .病变扩张的速度,V,P,容积-压力曲线,颅内压增高的病理生理,3. 病变的部位,颅脑中线或颅后
4、窝的病变,阻塞脑脊液循环,易导致颅内压增高,梗阻性脑积水,颅内压增高的病理生理,脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。,4. 伴发脑水肿的程度,颅内压增高的病理生理,5. 全身系统性疾病,尿毒症,毒血症,酸碱平衡失调,继发性脑水肿,颅内压增高,高热也可加重 颅内压力增高的程度,颅内压增高的病理生理,正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节,（二）颅内压增高的后果,1.脑血流量的降低,脑血流量的调节,脑血流量（CBF） 平均动脉压颅内压=脑灌注压(CPP) 即 脑血流量（CBF) =,脑灌注压(CPP
5、),脑血管阻力(CVP),脑血管阻力(CVP),平均动脉压颅内压,脑血流量的调节,当ICP增高时：CPP降低，同时血管扩张使CVR降低，维持CBF不变 当ICP进一步增高时：血管调节功能失效使CPP/CVR比值变小，导致CBF减少 当ICP=mSAP时：CPP=0 即CBF=0,颅内压增高的后果,2. 脑移位和脑疝 （详见急性脑疝）,颅内压增高的后果,3.脑水肿,颅内压增高,脑的代谢,脑血流量,脑水肿,脑的体积增大,影响,血管源性脑水肿：,细胞源性脑水肿：,外伤、肿瘤可使 血管的通透性增加,毒素使 脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留,脑水肿的分类,颅内压增高后果,1990年库欣通过实验发现：
6、当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。,4. 库欣氏反应,颅内压增高的后果,颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。,5. 胃肠功能紊乱及消化道出血,颅内压增高的后果,6. 神经源性肺水肿,较少见 5-10 多见于急性颅高压 病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰,颅内压增高,神经外科最常见的临床表现 易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡 正确诊断和及时处理,颅内压增高的类型,根据病因不同,弥漫性,局灶性,根据病变发展的快慢不同,急 性,亚急性,慢 性,弥
7、漫性颅内压增高,特点 1. 压力均匀升高无明显的压力差 2. 脑组织无明显的移位 3. 释放部分脑脊液效果很好 4. 压力解除后神经功能恢复较好,常见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水,局灶性颅内压增高,特点 1. 颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差 3. 脑组织、脑室、脑干及中线结构移位 4. 病人耐受力低，压力解除后功能恢慢 5. 极易形成脑疝,常见于脑肿瘤、颅内血肿等,急性颅内压增高,病因,急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等,特点,病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈,亚急性颅内压增高,病因,发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等,特点,发展快但没
8、有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显,慢性颅内压增高,发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。,病因,特点,多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅内感染,脑血管疾病,引起颅内压增高的疾病,脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧,颅内压增高的临床表现,是颅内压增高的最常见症状之一 以早晨或晚间较重 程度随颅高压的增高而进行性加重 性质以胀痛和撕裂痛多见,头 痛,颅内压增高的临床表现,头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心 呈喷射性 可发生电解质紊乱,呕 吐,颅内压增高的临床表现,视神经乳头水肿,颅内压增高的重要体
9、征,视乳头充血、出血,视乳头边缘模糊,视神经继发性萎缩,（早期）,（进展期）,（晚期）,三 主 征,头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现 “三主征”可以其中一项为首发症状,颅内压增高的临床表现,血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡,意 识 障 碍,生命体征变化,嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷,颅内压增高的临床表现,头晕，猝倒，头皮静脉怒张 小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起 一侧或双侧外展神经麻痹和复视,其它症状和体征,诊 断,全面而详细地询问病史 认真细致地神经系统检查 准确而科学的辅助检查,CT和MRI检查,是诊断颅内占位性病变首选的辅助
10、检查措施 可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断 无创伤性易于被患者接受 MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势,其它辅助检查,DSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断 头颅X线片 SPECT,治 疗 原 则,一般处理 病因治疗 降低颅内压治疗 激素应用 冬眠低温疗法或亚低温疗法 抗生素的应用 症状治疗,（一）、一般处理,凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化 频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化 吸氧有助于降底颅内压 意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开 保持大便通畅,（二）、病因治疗,颅内占位病变应首先考虑作病
11、变切除 良性病变尽量作根治切除 不能根治者可作部分切除或减压术 脑积水者可作脑脊液分流术 脑疝发生时应紧急抢救或手术处理,（三）、降低颅内压治疗,适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例 意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物 常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿 常用有注射剂：20甘露醇250ml，快速静滴，每日24次，依病情而定 浓缩血浆，20人血清蛋白也有效,（四）、激素应用,地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日23次 氢化可的松100mg静脉注射，每日12次 可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高 多与降颅压药同时使用,（五）、冬眠低温疗法,有利于降低脑的
12、新陈代谢率 减少脑组织的耗氧量 有助于颅内压的降低,（六）、抗生素的治疗,控制颅内感染或预防感染 根据药物敏感试验选用适当的抗生素 预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜,（七）、症状治疗,主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂 忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物 烦躁病人给予镇静剂,急性脑疝,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,概 念,脑疝的病因,任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝,1. 颅内血肿 2. 颅
13、内脓肿 3. 颅内肿瘤 4. 颅内寄生虫病及各种肉芽性病变 5. 医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝,脑疝的分类,按脑疝的部位分,按疝入的内容物分,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,颞叶海马回、钩回疝,小脑扁桃体下疝,扣带回疝,脑疝的模式图,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,大脑镰下疝,小脑幕切迹疝,天幕切迹,中 脑,海马回、钩回,疝入的组织,压迫的部位,发生的部位,枕骨大孔疝,发生的部位,枕骨大孔,疝入的组织,小脑扁桃体,压迫的部位,延 髓,小脑幕切迹疝临床表现,颅内压增高的症状,瞳 孔 改 变,病初患侧瞳孔变小,随着病情进展,瞳孔逐渐散大、光反射消失,脑疝进一步发展,影响脑干供血,双侧瞳孔散大,“三主征”,小脑幕切迹疝临床表现,运动障碍,意识改变,生命体征紊乱,肌张力增高,脑干受压,脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭,嗜 睡,浅 昏迷,深昏迷,去脑干强直状态,肢体肌力减弱,病理征阳性,脑干严重受损的信号,表现为库欣氏反应,枕骨大孔疝的临床表现,由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚 由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡,处 理,脑室外引流,脑脊液分流术,减 压 术,降颅内压治疗,尽快手术去除病因,姑息性手术,谢谢大家！,
