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1、护理记录单的书写及规范 肾内 -口腔科 陈艳 内容提纲 1. 护理文件的类别 2. 护理记录单及内容 3. 护理记录单书写注意事项 护士需要填写、书写 的护理文件 包括： 护理记录单 医嘱单 体温单 手术清点记录单 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。它不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。 但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量很难保证。 护理记录单（ PI
2、O） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以 PIO方式记录。 P-problem（问题） I-intervention（措施） O-outcome（结果） 1.入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。 这些资料主要包括： 1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。 2）入院诊断，收集资料时间。 护理记录单内容 3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。 4）生活习惯：如饮
3、食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料务必要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成！ “ 知己知彼，方能百战不殆 ” 。熟悉了护理记录单书写存在的缺陷后，我们该从哪些方面注意呢？ 1） 避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。 根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。 针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。 护理记录单书写注意事项 2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但
4、不要记录属于主观分析的内容 。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。 3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。 4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “ 观察 ” 。 “ 观察 ” 同样也是医嘱 ，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。 5）患者出院当日或前 1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。 6）手术患者前 1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前 3天每班至少记录 1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及
5、家属交待的健康教育指导内容等。 7）护理记录单要 前后呼应 ，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。 8）护理记录单有关 内容要与医疗病历相吻合 ，不能有出入，以免引起法律纠纷。 9）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级理 23天记录，三级护理 3 5天记录。 10）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院 1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 11）抢救患者应在班内或抢救结束后 6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间
6、及护理措施。 12）一级护理患者至少每半小时巡视一次，每 2小时记录一次生命体征（体温 /脉搏 /呼吸 /血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温 /呼吸 /血压 /心率 /心跳节律 /氧饱和度）。 13）表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 护理记录是护理劳动的客观体现，它不仅反应医院医疗护理质量，也是在医疗纠纷出现时判定法律责任的重要依据。在当今差强人意的医疗环境、紧张的医患关系背景下，希望与大家一起通过本次学习，把握好护理记录的书写。 小 结 谢 谢 聆 听
