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1、常见疾病的诊断思路 和平医院 周陵 发热 感染性发热 病毒性感染 流行性感冒 特点：全身症状重，血白细胞少，核左 移，淋巴细胞相对高，流行。 治疗：对症治疗。 发热 感染性发热 病毒性感染 急性病毒性肝炎 特点：发热，肝功能异常。 治疗：干扰素 +泛昔洛韦 或：拉米夫定 +阿地福韦。 发热 感染性发热 病毒性感染 流行性乙型脑炎 特点：发热，高颅压，脑脊液异常。 发热 感染性发热 病毒性感染 脊髓灰质炎 特点：双相热型（发热 1 3天无热，后再次 高热），盛汗、头痛、肢体痛、感觉异常。夏秋季 1 5岁儿童多发，抗体阳性。 发热 感染性发热 病毒性感染 传染性单核细胞增多症 特点： 1、发热、头
2、痛、咽炎、颈淋巴结肿大。 2、血中异型淋巴细胞达到白细胞总数10%或绝对数达每立方毫米 1000个。 3、血清嗜异性凝集滴度达 1： 64或更高。 发热 感染性发热 病毒性感染 流行性出血热 特点：发热、出血与肾脏损害、头痛、腰痛、 眼痛、醉酒状、流行地区。 发热 感染性发热 立克次体感染 斑疹伤寒 特点：冬季流行，虱子传媒，高热、寒战、 剧烈头痛、肌肉痛、眼结膜、面部 充血。 4 6天出疹。 发热 感染性发热 细菌感染 急性局灶性细菌感染 共性：高热、伴恶寒或寒战，血象升高，核 左移并有局部性炎症病症。 核左移：杆状核细胞正常 1 4%，大于 6% 为核左移，提示急性细菌感染。 核右移：正常
3、中性粒细胞为三个叶， 5个叶 大于 3%核右移。见于巨幼贫。 发热 感染性发热 细菌感染 常见于下列疾病 上感、肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、 肾周围蜂窝组织炎、肾周围脓肿、臀肌脓肿 细菌性肝脓肿、膈下性肝脓肿、心包、脑、 妇科性炎症等。 治疗：依药敏选用抗生素。 发热 感染性发热 细菌感染 -败血症 败血症 血培养确诊，依药敏选用抗生素，常 为金葡菌其次为大肠杆菌，尽可能查找感 染灶。 发热 感染性发热 细菌感染 -结核病 以急性粟粒性肺结核、结脑常见。 肺结核 1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 6、菌阴性肺结核 发热 感染性发热
4、 细菌感染 -结核病 继发型肺结核 1、浸润性肺结核 2、空洞性肺结核 3、结核球 4、干酪样肺结核 5、纤维空洞性肺结核 发热 感染性发热 细菌感染 -伤寒 特点：高热、神志呆滞、相对缓脉、脾大 蔷薇疹、白细胞减少、淋巴细胞升 高，肥达氏反应阳性。 发热 非感染性急性发热 1、风湿热：发热、关节痛、心脏改变、血沉 快、 C反应蛋白阳性、抗“ O”升高 2、急性系统性红斑狼疮 3、急性白血病 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 喉及气管异物（儿童） 喉水肿 支气管哮喘 自发性气胸 肺血栓栓塞症（ PTE） ARDS 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 特点 急性起病，儿童青年时起病，可有家族
5、史，秋冬季多发，发作时双肺干罗音，支气 管解痉药有疗效。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 治疗 1、 B2肾上腺受体激动剂 2、抗胆碱药 3、茶碱类 4、糖皮质激素 5、 LT调解剂（白三稀受体拮抗剂） 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 B2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间： 4 6小时。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间： 10 12小时。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 B2肾上腺素受体激动剂 喷雾剂（ MDI） 1、沙丁胺醇喷雾剂 每喷 100微克，每日 3-4次， 1-2喷 /次 2、福莫特罗喷雾剂 每喷 4.
6、5微克，每日 2次， 1喷 /次。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 B2肾上腺素受体激动剂 口服：沙丁胺醇或特布他林 2.4-2.5mg， Tid， po 静脉： 5%葡萄糖 250ml 沙丁胺醇 0.5mg 20-40/分 静点。 雾化吸入：沙丁胺醇5mg+5-20ml盐水， 雾化吸入。 4242.54343.54444.54545.54646.547第一季度 第二季度 第三季度 第四季度北部急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 抗胆碱药：与 2受体激动剂联合吸入有协同作用，适用于夜间哮喘及多的患者。 异丙托溴胺喷雾剂，每日 3喷。 泰乌托品（噻托溴胺），选择性作用 M1、 M
7、3受体，作用更强，更 持久。 LT调节剂（白三稀受体拮抗剂） 孟鲁司特 支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 茶碱类 口服：口服给药以选用控（缓）释剂为佳。 静脉： 25%葡萄糖 20ml+氨茶碱 0.25 iv，（均速 17分钟注完）。 即之： 5%葡萄糖 250ml+氨茶碱 0.25 0.6-0.8mg/（ kg.h）静点。 即： 0.5mg/10滴 /0.5ml/min， ivgtt。 支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 糖皮质激素 吸入治疗是目前推荐长期治疗用法。 低剂量 中剂量 高剂量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于 1000 布地奈德 2
8、00-400 400-800 大于 800 氟替卡松 100-250 250-500 大于 500 （单位：微克 /日） 支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 口服：强地松：（龙） 30-60mg/d症状缓解后逐渐减至 10mg/d停药。 静脉：甲泼尼龙： 80-160mg/d 地塞米松： 10-30mg/d 急性呼吸困难 自发性气胸 特点：骤然发病，患侧胸痛，呼吸困难， 进行性呼吸困难多为张力性气胸， 胸部 X线可诊断。 气胸程度的判定：面积与量：侧胸壁与肺1cm面积 25%， 2cm为 50%。大于 2cm大量，小于 2cm为小量。肺尖：大于 3cm为 大量，小于 3cm为小量
9、。 急性呼吸困难 自发性气胸 治疗： 1、保守治疗：小量、首发、闭合 -镇静、镇痛、吸氧。 2、排气治疗：小量气胸，呼吸困难轻，心肺功能尚好，闭合 -每次排气量少于 1000毫升。 3、胸腔闭式引流：不稳定、呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通或张力性气胸。 治疗并发症：脓气胸、血气胸、纵隔、皮下气肿。 急性呼吸困难 肺血栓栓塞症（ PTE） 特点：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，血浆 D 二聚体升高。磁共振助诊。（血 -D 二聚体小于 500微克 /L有排除 PTE价值） 大面积 PTE：休克、和低血压为主要表现。 非大面积 PTE：不符合以上大面积 PTE的标准。 治疗： 1、溶栓治疗：适合于
10、大面积 PTE，时间窗一般定为 14天以内。 a、 2万单位 /Kg尿激酶持续静点 2小时。 或 b、 rt-PA50mg持续静点 2小时。 急性呼吸困难 肺血栓栓塞症（ PTE） 治疗： 1、溶栓治疗：适合于大面积 PTE，时间窗一般定为 14天以内。 a、 2万单位 /Kg尿激酶持续静点 2小时。 或 b、 rt-PA50mg持续静点 2小时。 应用尿激酶溶栓后每 2 4小时测定一次凝血酶原时间（ PT）或活化部分凝血活酶时间（ APTT），当其水平下降至正常值的 2倍时，即应启动规范化肝素治疗。 急性呼吸困难 肺血栓栓塞症（ PTE） 2、抗凝治疗： 应用低分子肝素钙可不查 APTT和调
11、整剂量，疗程5天。 华法林：肝素应用 1-3天加用华法林，最初剂量为 3 5mg，与肝素重叠应用 4 5天， 2天测 INR，达到 2.5（ 2.0 3.0）时停用肝素，单独口服华法林治疗，一般疗程 3-6个月。 注：华法林所致出血可以用维生素 K拮抗。 3、其他治疗：手术，介入等。 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 特点：劳力性呼吸困难 -端坐呼吸 -夜间阵发性呼吸困难 -急性肺水肿。 治疗： 1.坐位，双腿下垂。 2.吸氧。 3.吗啡 3-5mg静脉注射（老年患者酌情减量或改为肌注），必要时间 15分钟重复一次。 4.快速利尿剂 .速尿 40mg静脉注射。 急性呼吸困难
12、 心源性呼吸困难 急性左心衰 5.血管扩张剂 . a.硝酸甘油 .从微克 /分起量， 10分钟调整 1次，每次增加 5-10微克 /分，以收缩压达到 90-100Hg为度。（ 20微克 -200微克 /分） b.硝普钠 .以 0.3微克 /（ Kg.min）起量，最高剂量为 5微克 /Kg.min），不宜连续用药超过 24小时。 c.重组人类脑钠肽（ rhBNP） .具有扩管、利尿、抑制 RAAS和交感活性作用，有望成为更有效的扩管药用于治疗 AHF。 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 应用输液泵给药量的计算公试 设：所给的药物总毫克数为 M。 所给的液体总毫升数为 N。
13、输液泵每小时所进的毫升数为 X。 每分钟所给药物的微克数为 Y。 则： X=0.06N/M.Y 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 6.正性肌力药 . a.多巴胺：小于 2-3微克 /Kg.min，用于 AHF伴低血压患者。大于 5微克 /Kg.min，因可兴奋 a受体，而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。 用法： 5%葡萄糖 250ml 多巴胺 60mg / 120微克 /0.5ml/min ivgtt b.多巴酚丁胺 .（ 120-1200微克 /min） 用法： 5%葡萄糖 250ml 多巴酚丁胺 90mg/ 180微克 /0.5ml/min ivgtt （多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。） 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 7.洋地黄类药物： 西地兰 0.2mg-0.4mg/次， 2小时可酌情再给 0.2mg-0.4mg， 24小时总量可达 0.8mg-1.2mg。 咯血 支气管扩张症 特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血，肺 CT检查助诊
