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1、便秘 : 全球的观点 世界胃肠组织全球指南 2014年 11月 便秘定义和发病机制 概述 调查者所占比例： 排便次数减少 （女性 41%，男性 21%） 粪便干结 43% 排便费力 24% 排便疼痛 23% “便秘”一词有多种含义，其用法的差异不仅存在于患者之间，也存在于不同的文化和地区之间。 便秘最常见的理解 概述 西方人群发病率： 1%-20% 老年人发病率： 20%-社区居民 50%-住院患者 基于各种不同的因素 诊断定义、人口统计学因素、人群取样 调查显示： 便秘的定义 功能性便秘通常的定义是以持续性排便困难或排便有不尽感和 /或排便次数减少（每 3-4天 1次或更少）为特征的疾病，没
2、有报警症状或继发病因。 医学定义的不同和陈述症状的差异使得提供可信流行病学数据很困难。 2.1 发病机制和危险因素 膳食、体力活动或生活方式改变 结肠肌病或神经病变导致的原发动力障碍 便秘 肛门矛盾性收缩或无意识的肛门痉挛引起的排便障碍。 功能性便秘的病理生理学 病理生理亚型 主要特点：无报警症状或继发病因 1. 慢传输型便秘 (STC) 结肠无力 结肠过度活动 结肠粪便慢传输的原因： 结肠活动的减弱 不协调结肠运动的增强 2. 排便障碍 结肠传输可能是正常或者延缓的， 但是将粪便排出直肠是不足的 /困难的 3. 便秘型肠易激综合征 (IBS-C) 腹痛，腹胀，排便习惯的改变 可能与 1或 2
3、同时存在 体力运动和高纤维膳食是保护性的 以下因素可能增加便秘的风险 （相互之间的联系可能并非病因性的）： 年龄（但是便秘并非正常衰老的生理结局） 抑郁 不运动 低卡路里的摄入 低收入和低教育水平 服用药物的数量（独立的副作用） 身体或性虐待 女性 在女性中，自诉便秘的患病率较高 2.2 便秘相关疾病 机 械 梗 阻 结直肠肿瘤 憩室 狭窄 肿瘤或其他外压性疾病 严重的直肠膨出 巨结肠 术后异常 肛裂 神经性疾病 /神经病 自主神经病 脑血管疾病 认知损害 /痴呆 抑郁 多发性硬化 帕金森病 脊髓疾病 2.2 便秘相关疾病 内分泌 /代谢性疾病 慢性肾病 脱水 糖尿病 重金属中毒 高钙、镁血症
4、 甲状旁腺功能亢进 低钾、镁血症 甲状腺功能减退 多发性内分泌肿瘤 II 卟啉病 尿毒症 胃肠道疾病和局部疼痛性疾病 肠易激综合征 脓肿 肛裂 瘘管 痔 肛提肌综合征 巨结肠 痉挛性肛门直肠痛 直肠脱垂 直肠膨出 肠扭转 2.2 便秘相关疾病 肌肉疾病 淀粉样变性 皮肌炎 硬皮病 系统性硬化 膳 食 节食 脱水 低纤维 厌食，痴呆，抑郁 其 它 心脏疾病 退行性关节病 不活动 2.2 便秘相关药物 处 方 药 抗抑郁药 抗癫痫药 抗组胺药 抗帕金森药 抗精神病药 解痉药 钙通道阻滞剂 利尿药 单胺氧化酶抑制剂 阿片类药 拟交感神经药 三环类抗抑郁药 非处方药 抗酸药 (包含铝，镁) 止泻药 钙
5、和铁补充剂 非甾体类消炎药 3.便秘诊断 美国每年因 便秘就诊的 人次就高达 七百万 英国 2006年一年 全科医生开出的 通便药处方超过 一千三百万 对消化专科医生而言，重点是要识别可能获益于专科诊断和治疗的患者，从而更有效地使用医疗资源 3.1 功能性便秘的罗马 III诊断标准 一般标准 特定标准 （符合两项或更多） 在 6个月内至少有 3个月有症状 至少 1/4的排便符合特定标准 肠易激综合征 (IBS) 诊断依据不足 无排便，或极少有稀便 排便费力感 干球状便或硬便 排便不尽感 肛门直肠堵塞感或梗阻感 手法或手指辅助排便 每周排便少于 3次 3.2 患者评估： Bristol 大便性状
6、分类 1型 分散的硬便，似坚果（很难排出） 2型 腊肠型但是块状 3型 像腊肠，表面有裂缝 4型 像腊肠或蛇，光滑和柔软 5型 软团状，有清晰的边缘（容易排出） 6型 松散状，边缘不规则，稀糊便 7型 水样，没有固状物（完全液态 ） Bristol可以帮助患者陈述粪便性状，对于评估结肠传输功能而言，它是一个比排便频率更好的指标。 - Lewis SJ and Heaton KW, Scand J Gastroenterol 1997;32:9204 3.2 患者评估： 对症状的描述 症状日记 ： 腹胀，腹痛，乏力 大便性状 排便次数 延长的 /过度的排便费力 现在和既往通便药物的使用；频率和剂
7、量 目前的情况，病史，近期的手术，精神疾病 患者的生活方式，膳食纤维和水的摄入量 使用栓剂或灌肠，或其他药物 （ 处方药或非处方药） 3.2 患者评估：对症状的描述 体格检查 ： 胃肠道肿块 直肠肛门检查： 粪便嵌塞 狭窄 ,直肠脱垂 ,直肠膨出 矛盾性或不松弛的耻骨直肠肌运动 直肠肿物 如果存在适应证： 血化验 生化全套 全血细胞计数 钙 葡萄糖 甲状腺功能 大便粗细的改变 大便潜血阳性 缺铁性贫血 患者 50 岁，既往 未行直肠癌筛查 结肠镜检查 3.3 报警症状 梗阻性症状 近期开始的便秘 直肠出血 直肠脱垂 体重减轻 3.4 筛选检查的适应证 对有严重慢性便秘或者报警症状的患者有指征进
8、行实验室、影像学或 内镜以及功能检查。 检测试验 优点 缺点 评价 使用不透射线的标记物进行结肠传输试验 评估是否存在结肠传输过慢，正常或过快；不昂贵，而且广泛可及。 方法不一致 有效性被质疑 可根据病理生理亚型对患者进行分类 肛门直肠测压 识别排便障碍，直肠低敏感性，直肠高敏感性，顺应性受损，Hirschsprung病 缺乏标准化 可用于明确Hirschsprung病，排便障碍，和直肠低敏感性或高敏感性的诊断 气囊排出试验 简单，不昂贵，床边评估患者排出模拟粪便的能力，明确排便障碍 缺乏标准化 正常的气囊排出试验无法排除协同障碍；应该结合其他的肛门直肠测试 Rao SS, Gastroint
9、est Endosc Clin N Am2009;19:11739 3.5 检测传输功能 5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。 一次性摄入标记物，然后在 120小时后拍摄腹部平片计数潴留的标记物。 标记物潴留位置 提 示 大于 20%在结肠 聚集在远端 几乎所有在结肠 传输延缓 排便障碍 典型的 STC 3.6 便秘类型：基于临床评估 便秘类型 典型表现 正常传输型便秘 便秘型 IBS 患者病史，体格检查无病理发现 腹痛和腹胀 排便不尽感 慢传输型便秘 结肠慢传输 正常的盆底功能 排便障碍 延长的 /过度的排便费力 解软便时仍有排便困难 患者使用会阴 /阴道压力辅助排便 手法辅助排
10、便 高括约肌基础压力（肛门直肠测压） 特发性 /器质性 /继发性便秘 已知的药物副作用，药物诱发 已被证实的机械梗阻 代谢性障碍 异常的血化验结果 根据病史以及适当的体检和实验室检查对便秘患者进行分型 3.7 重症和难治性便秘检查的级联化流程 第 1级 有限资源 a) 病史和全身体格检查 b) 肛门直肠检查， 1周排便习惯日记卡 c) 使用不透射线标记物的传输试验 d) 气囊排出试验 第 3级 充足资源 a) 病史和全身的体格检查 b) 肛门直肠检查， 1周排便习惯日记卡 c) 使用不透射线标记物的传输试验 d) 排便造影或磁共振直肠排粪造影 e) 肛门直肠测压 f) 括约肌肌电图 (EMG)
11、 第 2级 中等资源 a) 病史和全身的体格检查 b) 肛门直肠检查， 1周排便习惯日记卡 c) 使用不透射线标记物的传输试验 d) 气囊排出试验或排便造影 4.便秘治疗 4.1 便秘常规处理方案 1.患者病史 +体格检查 2.对患者的便秘进行分型 3.简单的、无报警症状的正常传输型便秘 药物治疗 纤维素，镁乳剂 添加乳果糖 /PEG 添加比沙可啶 /匹可硫酸钠 按需调整药物 4.对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以发现病因，并指导治疗。 标准的血化验和结肠解剖结构评估，排除器质性病 因；处理导致便秘的潜在疾病 大多数患者的临床评估正常 /阴性，可能符合便秘型 IBS的诊断标准。
12、这些病人可能获益于纤维素和 /或渗透性泻药的治疗。 5.如果治疗失败，继续进行特定的检查 （这可能仅适用于“充足资源”水平） 使用不透射线标记物检查明确 STC 使用肛门直肠测压和气囊排出试验排除排便障碍 使用排粪造影评估解剖异常 6.更积极地通便药治疗 STC： 纤维素，镁乳剂，比沙可啶 /匹可硫酸钠 普卡必利 , 鲁比前列酮 如果没有改善，添加乳果糖 /PEG 在难治性便秘中，一些经过严格挑选的患者可获益于 手术 4.2 对症治疗 第一步：这种分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳食的改变，停止或减少导致便秘的药物，以及服用纤维素补充剂或其他膨松剂。 如果已经评估并排除器质性和继发性便秘，大
13、多数的患者可以根据症状进行充分的治疗。 推荐逐渐增加纤维素（标准的补充剂或混合在膳食中）和水分的摄入。 第二步：添加渗透性泻药。 最好的证据是使用聚乙二醇， 但是也有很好的证据支 持使用乳果糖。 新药物鲁比前列酮 和 利纳洛肽 通过刺激回肠分泌增加 粪便含水量。 普卡必利也被许多国家和欧洲批准使用。 第三步：使用刺激性泻药、灌肠药促动力药。 刺激性泻药可以口服或直肠给药刺激结直肠的运动。 促动力药物也可以增加结肠的推进运动，但是其用法与 刺激性泻药相反，刺激性泻药仅在偶然情况下暂时使用， 而促动力药物可每日使用。 4.3 膳食和补充剂 膳食调整可以包括一种高纤维素膳食 （ 25g纤维素 ） 和水分的补充 （ 至 1.52.0 L/天 ） ， 可以增加排便的频率 ，并减少对泻药的需求 。 目前没有证据支持膳食和生活方式的改善对老年人便秘有效；纤维素补充剂和简单的渗透性泻药对于这些便秘患者通常是足够的 。 4.4 药 物 排便障碍对标准的口服通便药治疗反应较差。如果在便秘中排便障碍起重要作用，则可以考虑生物反馈治疗和盆底肌训练。 关键因素：患者自身积极性 训
