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1、北京協和醫院 Peking Union Medical College Hospital 不明原因消化道出血的诊断思路 陆星华 中国协和医科大学 北京协和医院消化内科 “2010中国上海胶囊内镜和小肠镜小肠疾病诊治专家论坛” 2010. 3. 12 14，中国 上海 不明原因消化道出血 (Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指经过食管 -胃 -十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查 (如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查 )，无明确病因的持续或反复胃肠道出血 根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血 (大便潜血持续阳性，伴有或
2、不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状 ) 定 义 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 传统的定义根据消化道出血位于 Treitz韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血 将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血） 如何来思考消化道出血部位及出血程度 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血 从 Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查 结肠出血被定
3、义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 2000年美国胃肠病学会提出： 对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性者应该序贯进行核素扫描和血管造影 核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过 90%，优于血管造影 American Gastroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200 McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1113-1118 Szasz IJ. Can
4、 J Surg 1985;28:512-514 99mTc(胶硫 /RBC)同位素扫描 对消化道出血性疾病仅有定位价值 出血速率 0.10.4ml/min 整体阳性率 45% (2678%) 定位正确率 78% (4191%) 延迟扫描使 (+)、定位正确率 不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提供出血大致部位的线索 陆玮 . 胃肠病学 2002; 2: 99 Brunnler回顾性分析 92例 OGIB患者由于内镜不成功而做核素扫描， 73%(67/92)患者显示阳性结果，其中出血来自于胃为 4.5%、小肠为 37%、右半结肠为 25%、左半结肠为 4.5%。 27%显示阴性结果，只有 4
5、%假阳性 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 13例用肝素激发出血试验进行核素扫描， 6例明确出血部位， 3例显示阳性结果但不能定位，4例阴性结果 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 核素扫描阳性预测值高达 84%，然而假定位率为 59%，此外用其它方法证实部位，而核素扫描阳性准确率 41% Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804 Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504 Wells SA. Curr
6、 Probl Surg 2000;37:863-866 核素扫描 N=92 阴性 N=25(27%) 阳性 N=67(73%) 被证实 N=23 假阳性 N=7 未证实 N=37 被证实 N=19 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201 DSA动脉造影 (Angiography) 确诊率： 80% 不受肠道内容物和积血影响 可较精确定位 对血管性病变和肿瘤有定位、定性 价值炎症、憩室病变 有治疗价值 动脉活动性出血在每分钟 0.5ml以上才能显示造影剂自血管溢
7、出 Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67 出血诊断整体阳性率 56% (43-87%) 造影剂外溢率 47% (25%73%)， 0.5ml/min 药物动脉造影 (+)，并发症 术前忌用全身性止血药物和缩血管药物 血管造影 N=33(35.9%) 阳性 N=5 核素扫描阳性 N=5(19%) 阴性 N=6 核素扫描阳性 N=9 阴性 N=22 核素扫描假阳性 N=13 核素扫描阴性 N=6 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 OGIB患者血管造影诊断大约 40%，一旦发
8、现病变可以立即进行栓塞治疗，止血率达 70%90% Baum S. N Engl J Med 1973;288:1269-1272 Funaki B. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:701-713 18例 OGIB患者做螺旋 CT血管造影及一般血管造影，出血发现 72%(13/18在螺旋 CT，优于一般血管造影 ) 螺旋 CT血管造影 Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731 核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失败
9、者 Ettorre GC Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄 隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上消化道内镜检查外，无需更进一步检查 AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查等，以发现小肠出血性病变 Raju GS. Gastroenterology 2007;133
10、:1694-1697 Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927 隐性出血 缺铁性贫血和 /或大便潜血阳性 对内镜检查有任何禁忌症吗？ 否 是 结肠镜 和 /或 上消化道内镜 钡灌肠 和 /或 上消化道系列 阳性 阴性 特殊对症治疗 补充铁剂观察 无需进一步检查 进入不明原因 消化道出血诊治流程 无复发 复发 AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 行小肠检查前，再次行胃镜或结肠镜检查有助于审视和减少首次检查的漏诊率 相关研究结果显示，在小肠镜检查结果中，病变位于上消化道者占 28%75%，首次结肠镜检查的漏
11、诊率为 3%6% AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 Willis JR. Gastrointest Endosc 1997;45:163-167 Fireman等研究， 293例 OGIB患者行胶囊内镜检查前累计人均已接受了 5.59项其他相关检查，包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非小肠部位病变的漏诊率仍有 8 Fireman Z. Digestion 2004;70:201-206 为减少漏诊，用先端安装透明帽可避免前视镜的盲区，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:16
12、94-1697 年龄 40岁不明原因的消化道出血的最常见原因是血管扩张，占所有原因 80左右；其次NSAID，如 Aspirin服用 4个月内发生上消化道出血 45%，总发生率 1.5%/年，尤其有消化性溃疡病史者 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927 小肠出血病因 对年龄 40岁病人出血病因检查更为积极，很可能出血来自于小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室 , Dieulafoy病变、家族息肉病综合症、克罗恩病等 Lin S. Gastroentero
13、l Clin N Am 2005;34:679-698 小肠隐性出血检查手段 小肠钡灌 小肠造影 胶囊内镜 双气囊小肠镜 小肠钡灌 (Enteroclysis) 陆玮 . 胃肠病学 2002;2:98 小肠炎症性疾病： Crohns病 小肠肿瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤 憩室性疾病 非适应症：血管性病变、小占位性 整体阳性率： 10-35% 适应疾病（定位，定性？） 胶囊内镜似乎对有活动性出血史患者最为有用 100例多中心 OGIB研究胶囊内镜诊断率38%93%，胶囊内镜在显性出血中诊断率为92.3%，隐性出血为 44.2%，既往有活动性出血史为 12.9% Tang SJ. Gastrointes
14、t Endosc Clin N Am 2004;14:87-100 Pennazio M. Gastroenterology 2004;126:643-653 胶囊内镜 (Capsule Endoscopy ) Yamamoto等对 123例疑有小肠疾病者行双气囊推进式小肠镜检查共 178次，小肠出血的诊断率为 76% Yamamoto H. Gastroenterology 2003;1556:125 双气囊小肠镜 (Double-balloon Enteroscopy ) 协和医院报告 77例 OGIB确诊率 58.4%(45/77).各种检查方法确诊率 温小恒等 . 胃肠病学和肝病学杂志 2008;6:441-443 受检数目 确认例数 确诊率 小肠镜 20 14 70% 胶囊内镜 13 7 54% 血管造影 22 9 41% 小肠核素显像 30 8 27% 小肠气钡 41 5 12% 结肠镜 77 7 9% 小肠出血常见病因与确诊方法 温小恒等 . 胃肠病学和肝病学杂志 2008;7:563-565 不同出血原因的确诊时间和出血方式 温小恒等 . 胃肠病学和肝病学杂志 2008;7:563-565 小肠血管畸形 小肠多发息肉 小肠 NSAID溃疡 小肠克罗恩病 空肠间质瘤 低分化腺癌 小肠淋巴瘤 小肠血管畸形 Lin报告 10例 OGIB先做胶囊内镜后做双气
