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1、 慢性阻塞性肺病急性发作 与 重症哮喘 淄博市中心医院重症医学科 王世富 慢性阻塞性肺病急性发作（ AECOPD） 定义 COPD（ chronic obstructive pulmonary disease） 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身 (或称肺外 )的不良效应。 吸入支气管舒张药后 FVC70mmHG,pH70mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（ pH25 mmHg、 HR110次 /分、 RR25-30次 /分、 讲话受限、 PEF
2、R或 FEV1为预计值 50%及 SaO2 91-92。 治疗 急性哮喘的主要治疗措施包括吸氧、反复吸入支气管扩张剂和全身应用激素。 针对重症哮喘患者，尚需注意： 1、积极解决加重的诱因，如脱水、感染、酸中毒等； 2、吸入治疗可能已不会发挥较好的作用； 3、适时应用机械通气（有创 /无创）；4、个体化原则。 氧疗 为尽快改善患者的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（ 46L/min）。但病情危重，已出现二氧化碳潴留的患者则应按照 型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。哮喘患者气道反应性增高，因此，吸入的氧气应温暖、湿润，以免加重气道痉挛。 补液 重症哮喘发作时患者
3、张口呼吸，过度通气，呼吸道水分蒸发量增多，加上出汗，饮水困难及氨茶碱利尿的应用等，机体失水明显，脱水使呼吸道黏膜干燥，痰液粘稠，导致支气管管腔狭窄，甚至形成痰栓堵塞小气道，更增加了通气障碍，影响呼吸功能。因此，积极补液对于纠正脱水，改善循环，湿化气道，促进排痰，增加通气，减轻缺氧有着至关重要的作用。 首先在快速补液的同时应兼顾输液顺序，要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌。注重抢救初期 2个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的，一般无明显心功能不全患者以 800 1000ml/h的速度补液，老年患者及有心肺功能合并症者，输液量应适当减少，增加经口补液量。其次是严密监测补
4、液前后病情变化，如心率、肺底啰音的变化及尿量情况。第三，在大量补液后痰液得到稀释，而患者因呼吸肌疲劳无力咳嗽，应及时协助清除痰液，保持呼吸道通畅，避免窒息。 糖皮质激素 糖皮质激素的使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或配合雾化吸入。全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢化可的松 400 1000mg/d；甲基强的松龙 80 160mg/d，静脉注射或静脉滴注；普米克令舒溶液 1 2毫升 /次， 3 4次 /日雾化吸入。 2受体激动剂 对于重症哮喘患者，需增加给药次数，最好措施为 受体激动剂持续雾化吸入 最初为持续治疗 ,然后按需间断治疗。 对于危及生命的哮喘患者，可采用每 60min予沙丁胺醇持续雾化
5、吸入联合异丙托溴铵雾化吸入。 茶碱 由于速效 受体激动剂的疗效和安全性 ,茶碱对急性哮喘的治疗作用已经不具重要性。其应用可能导致严重的和有致死可能的副作用 ,尤其是那些长期使用缓释茶碱治疗的患者 ,并且其支气管舒张的效果也不如 受体激动剂。 有条件应监测血药浓度 持续小剂量给药比间断给药安全有效 纠正酸碱失衡 若呼吸性酸中毒时 pH 7.20，或出现代谢性酸中毒（ BE -3mmol/L， HCO3-21mmol/L），即为补碱指征，可用 5%碳酸氢钠 2 4ml/kg静脉滴注，以后复查血气再酌情给予。 无创性通气 正确地使用无创性通气技术，可为不需要马上插管或拒绝插管的患者提供一种短期的通气
6、支持，从而减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药物治疗发挥作用争取时间，从而使部分患者避免气管插管。一般采用双水平气道正压通气（ BiPAP）模式 有创通气 危重型哮喘经过积极恰当的药物治疗，只有少数患者需要机械通气。 危重型哮喘患者是否进行和何时进行气管插管是临床医生最难决定的问题之一。 动脉血气分析是帮助临床医生判断是否需要气管插管的重要检测指标之一。 呼吸窘迫的程度及短时间对于治疗的反应也是重要检测指标之一 有创通气 通气模式的选择服从于病人的病理生理特点 低频率、长呼气时间 早期充分镇静 PEEP问题：加与不加？高低？ 并发症的治疗 气胸，包括纵膈气胸 心律失常与心力衰竭 低血压 消化道出血 乳酸性酸中毒 VAP 治疗相关性；监测的重要性。 谢谢
