鼻腔肿瘤病案学习 PPT

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1、病案分析十二 朱菲 一、病史摘要 35床 詹求洋 男 47岁 患者于 1个月前无明显诱因出现右鼻塞，无涕中带血，无咽痛、发热、咳嗽等其他不适，鼻塞渐进性加重，今来我院就诊，门诊拟“双鼻腔肿瘤”收入住院。发病来病人精神、睡眠、食欲一般，大小便正常。体重减轻不明显。既往有胃病、尿路结石病史。 二、查体 T36.6 P90次 /分 R20次 /分 BP124/96mmHg 身高167cm 体重 61kg。一般情况好，右鼻腔总鼻道见荔枝肉样光滑新生物，下鼻道尚通畅，粘性分泌物少，左鼻腔中鼻道粘膜水肿明显，息肉样变，尚通畅，粘性分泌物少，双瞳孔等大等圆 ,对光反射存在 ,瞳孔直径约 2mm，咽不红，咽反

2、射存在，无扁桃体肿大。 三、辅助检查 入院后予完善相关检查 血、尿、大便常规无明显异常，肝肾功能、凝血功能无异常，肝炎系列及 HIV、梅毒无异常。心电图、胸部CT、腹部彩超大致正常。鼻咽 CT示：双侧上颌窦及部分筛窦炎症，鼻腔占位待查。 四、手术 患者于 2013年 05月 9日在全麻下行双上颌窦开窗术加双鼻腔肿物切除术 ,术中进行顺利，出血约 500毫升，未输血，术后安返监护室，予以左氧氟沙星、参麦等抗炎、补液支持治疗。患者目前一般情况良好，无发热，生命体征平稳，加强营养，密切观察。 答：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，癌多于肉瘤。原发于鼻窦的较鼻腔者多见，其中鼻窦恶性肿瘤中以上颌窦恶性肿瘤最多

3、见，但伴有筛窦癌。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤以鳞状细胞癌最常见，多见于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦，另外还有淋巴上皮癌、移行细胞癌，基底细胞癌、黏液表皮样癌。 问题 1：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤概述。 答：鼻腔恶性肿瘤早期为一侧，间歇性进展为持续性鼻塞、黏脓液、涕血或鼻出血、头痛、嗅觉丧失等。当肿瘤侵入鼻窦后，则出现相应鼻窦的症状。检查可见一侧鼻腔肉芽状新事物，易出血，或中、下鼻甲推移。活检证实为恶性肿瘤。 鼻窦恶性肿瘤可有脓血鼻涕，一侧为主，持续时间长；面颊部疼痛麻木等；一侧进行性鼻塞；磨牙松动和疼痛。如果累及鼻窦临近器官可出现 :面颊部隆起，流泪，牙槽变形，硬腭溃烂下塌，张口困难，神经性疼痛；头痛、耳痛

4、。可有颈淋巴结转移。 侵入眶内，可有眼球外突、复视，运动受限；侵入颅内，出现头剧痛，头面部肿痛，鼻出血。 鼻咽镜或鼻内镜可查肿瘤部位、大小、外形及鼻窦开口，同时进行病理活检明确诊断。 鼻窦 CT扫描可明确肿瘤大小和范围，帮助确立手术方式。 问题 2、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤诊断要点。 答：早期采用以手术为主的综合治疗，术前放疗，术中完整切除全部原发病灶，如有颈部淋巴结转移，需行一侧 /两侧颈淋巴结清扫术；术后进行放化疗，注重第一次治疗的质量，提高生存率。 问题 3、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤治疗 。 答： 1、预感性悲哀 与被诊断为恶性肿瘤、担心疾病预后有关。 2、疼痛 与肿瘤压迫、手术切口的机械刺激有关。

5、 3、潜在出血 与手术创伤有关。 4、潜在的感染 与手术创面大、营养摄入不足、机体抵抗力下降有关。 5、自我形象紊乱 与手术后鼻面部畸形、容貌改变有关。 6、知识缺乏 缺乏疾病知识、综合治疗知识、预防保健知识。 问题 4、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤主要护理问题。 答： 1、患者能正确认识疾病，表现出积极的应对方式。 2、患者疼痛减轻或能耐受。 3、伤口愈合良好，无术后大出血、感染发生。 4、患者能接受手术后容貌改变的事实。 5、掌握疾病相关知识，配合手术及术后放射治疗等。 问题 5、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤护理目标 。 答： 1.心理护理 a.评估患者文化、职业、卫生习惯、对疾病的认知程度、压力应对能力，家

6、庭成员及经济收入情况。 b.理解患者正常的情绪反应，观察情绪动态变化，鼓励患者及时表达内心的不适感受，引导患者正确的宣泄不良情绪。 c.与患者家属有效沟通，鼓励家属配合医护人员，共同做好解释工作，关心患者。为患者做好心理疏导，给予患者情感支持。 d.讲解该疾病尽早手术的重要性，讲解术后可能会导致面容改变，让患者以治疗疾病为主，面对现实，增强手术信心，使患者以积极的心态配合手术和术后后期治疗。 问题 6、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术前护理措施 2病情观察及护理 （ 1）观察并记录患者生命体征、神志、意识、有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。 （ 2）观察患者鼻腔内有无出血，少许出血时，及时拭去血性分泌物，保持鼻

7、部清洁；较多出血者应配合医生做好处理。 （ 3）眼球有突出、移位的患者，观察视力改变情况。 （ 4）上颌磨牙松动、疼痛的患者，进食时防止过度咀嚼，以免加重疼痛或牙齿脱离牙槽。 （ 5）张口困难影响进食的患者，按医嘱安置鼻饲管。 （ 6）癌性疼痛剧烈的患者，在排除颅内转移的情况下，按医嘱使用止痛药物。 （ 7）观察有无颈部淋巴结和其他器官转移。 （ 8）观察有无口腔疾患和上呼吸道感染症状。 2病情观察及护理 （ 1）观察并记录患者生命体征、神志、意识、有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。 （ 2）观察患者鼻腔内有无出血，少许出血时，及时拭去血性分泌物，保持鼻部清洁；较多出血者应配合医生做好处理。 （ 3

8、）眼球有突出、移位的患者，观察视力改变情况。 （ 4）上颌磨牙松动、疼痛的患者，进食时防止过度咀嚼，以免加重疼痛或牙齿脱离牙槽。 （ 5）张口困难影响进食的患者，按医嘱安置鼻饲管。 （ 6）癌性疼痛剧烈的患者，在排除颅内转移的情况下，按医嘱使用止痛药物。 （ 7）观察有无颈部淋巴结和其他器官转移。 （ 8）观察有无口腔疾患和上呼吸道感染症状。 3术前常规准备 （ 1）协助完善相关术前检查：鼻窦 CT、心电图、胸片、肝肾功能、血常规、凝血常规、输血前全套等。 （ 2）术前行抗生素皮试，术前半小时遵医嘱使用抗生素等药物。 （ 3）术前一日剪患侧鼻毛，男病人剃胡须，必要时按医嘱剃术侧眉毛或头发。 （

9、 4）局麻者术晨进少量软食，全麻者术前 6-8小时禁食。 （ 5）保持口腔清洁，术前 3天漱口液漱口。 （ 6）术前 1日遵医嘱做交叉配血试验，备同型红细胞悬液 2-4U。 （ 7）手术需要植皮的患者，做好供皮区域的皮肤准备。 （ 8）按医嘱术晨安置胃管，胃管安置在健侧鼻孔。 答： 1.术后常规护理 鼻部术后常规护理 项目 常规护理内容 全麻术后 护理常规 1.了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况 2.持续低流量吸氧3.持续心电监护 4.床档保护防止坠床 5.严密监测生命体征 伤口观察 及护理 1.观察鼻腔渗血情况，正常情况下鼻腔会有少许血性分泌物渗出，应协助患者用干净的卫生纸轻轻拭去

10、分泌物；若鼻腔渗出较多血性液体且呈鲜红色，应及时通知医生，并给予鼻额部冷敷、无菌纱布拭血后记录出血量 2.观察口腔分泌物的性质及量，嘱患者将口腔分泌物轻轻吐出，切勿下咽，防止血液进入胃内刺激胃黏膜引起恶心、呕吐 疼痛护理 1.评估患者疼痛情况、不舒适的程度 2. 给予鼻额部冷敷 3. 注意保护鼻部不受外力、物品碰撞 4.遵医嘱给予镇静、止痛药物，必要时安置镇痛泵（ PCA） 5.给予半坐卧位，利于呼吸，减轻局部充血 6.提供安静舒适的环境 口腔护理 1 及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁无异味 2.因鼻腔填塞后张口呼吸，导致口咽干燥，嘱患者多饮水 3.随时给予盐水或温开水或其他漱口液漱口，必要时

11、可用湿纱布覆盖口部，口唇干燥者可涂液状石蜡或润唇膏酌情予以口腔护理 2次 /日 问题 7、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术后护理措施。 鼻部护理 项目 护理内容 保持鼻腔 避免用鼻腔填塞物以外的用物填堵鼻腔 引流通畅 1.及时擦除鼻腔流出的分泌物，避免填塞鼻腔 2.保持半卧位，利于鼻腔分泌物的引流 3.鼻腔填塞纱条者，第 2天开始用液状石蜡或清鱼肝油滴鼻 4.纱条抽取后使用呋麻滴鼻液或麻黄碱等滴鼻，防止出血并利于通气 避免填塞物脱出 1.术后鼻常用止血海绵、油纱条来填塞压迫止血，应防止其松动、脱落 2.每班检查鼻腔填塞物的松紧度 3.可用胶布粘贴小纱布进行鼻腔外固定 4.避免碰撞鼻部，勿用力撮鼻 5.告知

12、患者鼻腔填塞的重要性，切勿自行拔出 6.叮嘱患者不要用力咳嗽或打喷嚏，以免鼻腔内纱条松脱 观察并记录 1.观察鼻腔分泌物的性状、颜色、量；正常情况下有少许血性分泌物流出，量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若术后血性分泌物增多或呈鲜红色，应通知医生，给予止血处理；若鼻腔流出清水样涕，应警惕脑脊液鼻漏的发生 2.观察口腔分泌物的情况，正常情况下口中会有少许血性液体吐出，如口中吐出大量鲜血，应通知医生进行止血处理 3.观察视力、眼球活动、眶周淤血或青紫情况、眼球有无外突等，如出现异常应及时处理并报告医生 4.观察有无头痛、恶心、呕吐、意识改变等，警惕颅内并发症的发生 2.饮食护理 饮食护理内容 手术方式 饮

13、食护理 1.术后因鼻面部敷料加压包扎，患者张口受限，术后 1-3天以温冷的流质饮食为主 2.术后 3天，伤口敷料撤除后进食半流质饮食，随着切口愈合，疼痛减轻，逐步过渡到软食、普食 3.鼓励患者少食多餐，保证营养供给 4.因患者手术后张口受限，患侧术后伤口疼痛，咀嚼困难，应协助患者经健侧进食，进食流质饮食时最好选用吸管 5.安置鼻饲管的患者，按鼻饲饮食护理 唇下正中切口 1 手术当日进食冷流质饮食 2.术后 2-7天予温冷的流质或半流质饮食 3.食物应清淡、易咀嚼和吞咽 4.协助患者从健侧进食，避免食物刺激伤口 经鼻内镜手 1.术后 1-3天进食温冷的流质或半流质饮食 2.3天后给予温冷的半流质

14、和软食 3.饮食要少量多餐、进食高蛋白、高热量、高维生素食物 注：饮食要注意营养丰富，忌辛辣、坚硬、刺激性食物。 3.伤口观察及护理 伤口观察及护理内容 术式 护理内容 鼻侧切开 1.观察鼻面部伤口敷料浸血情况，如伤口敷料大面积被鲜血浸润，可能有出血，要及时通知医生处理 2.术后鼻面部伤口敷料加压包扎，嘱患者切忌因不舒适而自行松懈敷料，避免引起伤口出血 3.观察伤口愈合情况，注意有无异常分泌物，局部有无红、肿、热、痛的表现 4.及时擦除伤口分泌物，保持口腔清洁、干燥，防止感染 5.保持口腔清洁，口腔护理 2次 /日 唇下正中切口 1.观察口中分泌物的性质和量，正常情况，术后分泌物呈淡血性或少许

15、暗红色血凝块，并逐渐减少，如口中持续吐出较多鲜血，要积极处理 2.观察切口愈合情况，有无感染和异常分泌物 4.保持口腔清洁，口腔护理2次 /日，予清淡、杀菌或抗生素漱口液漱口 经鼻内镜手术 1.观察鼻腔渗血情况，正常情况下鼻腔会有少许血性分泌物渗出，应协助患者用干净的卫生纸轻轻拭去分泌物；若鼻腔渗出较多血性液体且呈鲜红色，应及时通知医生，并给予鼻额部冷敷、无菌纱布拭血后记录出血量 2.观察口腔分泌物的性质及量，嘱患者将口腔分泌物轻轻吐出，切勿下咽，防止血液进入胃内刺激胃黏膜引起恶心、呕吐 4.口腔功能恢复训练 （ 1）检查进行张口训练，防止术后翼腭窝瘢痕 ruan缩引起的张口困难和吐字不清。 （ 2）交给患者张口训练的具体方法 :将软木塞削成几个大小不等的楔形备用，在患者拆除鼻面部敷料和拆线后（一般为术后 6-8天），予最小的软木塞放在上下牙列之间，向内楔入，至患者感觉不是但无明显疼痛为宜，约半小时后取出，休息半小时再次放入，如此反复即可；随着张口度的增加，逐步更换稍大的软木塞，反复训练，至患者张口基本正常，以便术后到口腔科行颌骨修复体制作。 （ 3）佩戴牙托的患者，观察牙托是否在位，有无松动，保持口腔清洁卫生，教会患者及家属清洗牙