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1、2010AHA/ASA脑卒中/TIA指南更新,目 录,TIA定义更改,2010指南,2006指南,基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”,基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”,2006指南,2010指南,临床症状持续少于1小时,基于组织学定义,危险因素,Treatable Vascular Risk Factors and Modifiable Behavioral Risk Factors,高血压 强调改善生活方式对降压的益处,改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综
2、合降压治疗的一部分。这些生活方式的改善包括减少盐的摄入；减轻体重；增加水果，蔬菜以及低脂饮食的摄入；规律运动；控制酒精的摄入,2010指南,2006指南,2006指南,2010指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,C,改善某些生活方式有助于降低血压，并可作为综合降压治疗的一部分,高血压 强调个体化选择特定药物及治疗目标,应基于药理特性，作用机制，以及使用特殊人群的特殊用药等方面来个体化选择特殊药物以及目标值,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,糖尿病 按照现有指南控制血糖及血压的目标值,推荐患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者按照现有的指南控制血
3、糖及血压的目标值,I IIa IIb III,B,2010指南新增推荐,血脂推荐修订 确定降脂目标,动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70 mg/dl,I IIa IIb III,B,2010指南新增推荐,血脂推荐修订 他汀治疗适用人群推荐级别改变,2006指南,他汀强化降脂的作用推荐用于降低脑卒中以及心血管事件的风险，适用于具有动脉粥样硬化证据的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且LDL-C100 mg/dL，以及无冠心病的患者,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,A,
4、B,I IIa IIb III,他汀类药物推荐用于具有冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病患者的降脂目标是LDL-C100 mg/dL，用于具有多项心血管危险因素的高危患者的降脂目标是LDL-C70 mg/dL,肥胖推荐修订 “代谢综合征”替代“肥胖”,对于卒中后进行代谢综合征的筛查还没有充分的证据 患者一旦确诊为代谢综合征，治疗应包括改善生活方式以降低血管风险 代谢综合症患者的预防措施应包括针对综合症的各个卒中危险因素进行适当治疗，尤其是血脂异常和高血压,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,A,戒烟推荐修订 推荐级别及证
5、据水平提高,医疗咨询，尼古丁制品，以及口服戒烟药物均能有效帮助患者戒烟,2006指南,2010指南：有效戒烟的手段,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,A,I IIa IIb III,限酒推荐修订 证据水平降低,患有缺血性卒中/TIA的酗酒者应降低酒精消费,2006指南,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,C,A,I IIa IIb III,限酒推荐修订 证据水平提高,允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）,允许轻到中度的饮酒（男性一天不超过2drinks，非妊娠妇女一天不超过1drink）
6、；从未饮酒者不建议饮酒,2006指南,2010指南,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,C,I IIa IIb III,大动脉粥样硬化患者的介入治疗,Interventional Approaches to Patients With Stroke Caused by Large-Artery Atherosclerotic Disease,颅外颈动脉疾病推荐修订 优化药物治疗,优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像
7、学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗,颅外颈动脉疾病推荐修订 证据水平降低,2006指南,2010指南,对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,A,I IIa IIb III,颅外椎基底动脉疾病推荐修订 优化药物治疗,优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺
8、血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325 mg/d,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压140/90 mmHg，总胆固醇200 mg/dL,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,C,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被
9、证实，有待研究证明,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术,2010指南新增推荐,颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订,心源性栓塞性脑卒中的药物治疗,Medical Treatments for Patients With Cardiogenic Embolism,房颤推荐修订,氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林 具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可
10、行的,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,I IIa IIb III,C,B,急性心梗和左室血栓推荐修订 推荐级别提高,2006指南,2010指南,缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查急性心肌梗死和左室血栓形成时应口服抗凝药物治疗（目标INR2.5，范围2.0-3.0）至少3个月,2010指南,2006指南,I IIa IIb III,B,B,I IIa IIb III,急性心肌梗死和左室血栓导致的缺血性卒中患者在行超声心动图或其他心脏造影技术检查时应口服抗凝药物治疗（目标INR 2.0-3.0）至少3个月至1年,心肌病推荐修订,既往患有脑卒中或短
11、暂脑缺血发作的患者呈窦性心律，患有心肌病，且收缩功能障碍（左室射血分数35%），尚未证实华法林的获益,2010指南新增推荐,B,I IIa IIb III,非心源性脑卒中/TIA的抗栓治疗,Antithrombotic Therapy for Noncardioembolic Stroke or TIA,2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览,抗血小板治疗推荐修订 未采用“平行”推荐,阿司匹林 阿司匹林/双嘧达莫 氯吡格雷,单用阿司匹林(50325 mg) 阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次 单用氯吡格雷均可作为初始治疗,2010指南,2006指南
12、,I IIa IIb III,A,A,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,抗血小板治疗推荐修订,基于直接对照研究表明氯吡格雷可能优于阿司匹林,阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单独使用阿司匹林,2010指南删除的相关推荐内容,B,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,2008指南,抗血小板治疗推荐修订 明确提出个体化选择抗血小板药物,应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物,2010指南新增推荐,I IIa IIb III,B,2008指南,2010指南,仅做了标注,抗血小板治疗推荐修订 关于增加阿
13、司匹林剂量或替换其他药物,正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类情形的单药或联用药物研究证实有效,2010指南,2008指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,无推荐，仅作为标注,抗血小板治疗推荐修订 证据水平降低,2006指南,2008指南,2010指南,对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷,2010指南,2008指南,I IIa IIb III,C,I IIa IIb III,B,背景介绍中两项研究对氯吡格雷的评估,CAPRIE并不
14、是出于对脑卒中患者二级预防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而设计的 CAPRIE脑卒中亚组氯吡格雷与阿司匹林主要终点并无差异,PRoFESS研究为非劣性比较设计 尽管氯吡格雷组脑卒中年再发率略低，但因为该研究非劣性比较边际HR设置为1.075，实际结果为1.01，即该结果并不能表明阿司匹林/双嘧达莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/双嘧达莫平起平坐,CAPRIE,PRoFESS,指南背景对氯吡格雷的评价说明,氯吡格雷 无与安慰剂比较的研究 现有研究并没有表明其疗效优于或等同于其他抗血小板药 观察CAPRIE和PRoFESS两研究生存曲线，氯吡格雷可能与阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫同样有
15、效,2010指南重新评估氯吡格雷的证据水平,CAPRIE,虽为RCT但结果出自亚组分析，并不能作为指南推荐的依据 与阿司匹林无差异,PRoFESS,RCT 非劣性比较 事件率略低于阿司匹林/双嘧达莫,虽然样本量足够，但仅有一项RCT证据 2010指南给出II a B级证据是客观公正的,如何选择口服抗血小板药物,脑卒中 二级预防,患者意愿 patient preference,患者疾病特征 patient characteristics,花费 cost,安全性 safety,相对有效性 relative effectiveness,选择现有的4种口服抗血小板药应基于,耐受性 过敏 合并症等等,相对有效性,阿司匹林+双嘧达莫可能较阿司匹林用于预防近期脑卒中及复合终点（脑卒中、心梗、死亡或大出血）更为有效 暂无氯吡格雷与安慰剂对照用于脑卒中二级预防的研究 CAP
