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1、第二篇 介入放射学,第十一章 介入放射学,第一节 经导管血管栓塞术,1928年Santos等完成第一例经皮直接穿刺主动脉造影 1931年Dos Stantos首先用针穿刺腹主动脉完成了最早的动脉造影 1940年古巴放射学家Farinas用股动脉切开的方法将导管送入主动脉 20世纪40年代开展了右心房、室及肺动脉的导管技术 20世纪40年代后期，瑞典学者Jonsson用同轴针经皮穿刺颈总动脉后 1964：年美国放射学家Dotter开发了使用同轴导管系统的血管成形术 1969年首先完成了血管内支架置入术的动物实验 1983年首创了镓钛记忆合金螺旋管状支架 1985年分别创造了不锈钢Z型自涨式和球囊
2、扩张式支架 1920年Brooks首次应且肌肉片栓塞创伤性颈动脉海绵窦瘘获得成功 从而开 创了栓塞治疗的历史 20世纪70年代初期，随着各种栓塞剂(如明胶海绵、聚烯醇， 组织粘合剂、 可脱球囊等)的发展及导管技术的改进，推动了栓塞治疗在临床上的应用。,诊疗技术的发展,一、经导管血管栓塞术概述,心血管造影机DSA,心血管介入应用,按照介入放射学方法分类,(一)穿刺引流术 1血管穿刺，如动静脉或门静脉的穿刺 2囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗 3实质脏器肿瘤的穿刺治疗(消融术) 4采取组织学标本 5阻断、破坏神经传导用于止痛,一、经导管血管栓塞术概述,按照介入放射学方法分类 (二)灌注、栓塞术 1
3、各种原因出血的治疗 2实质脏器肿瘤的治疗 3消除或减少器官功能 4非特异性炎症,一、经导管血管栓塞术概述,按照介入放射学方法分类 (三)成形术(angioplasty) 1恢复管腔脏器的形态 建立新的通道 3消除异常通道 (四)其他： 非包含在以上三项内的内容，如取出血管内异物等,一、经导管血管栓塞术概述,(一)适应证 1、止血 手术、活检后医源性出血 外伤、肿瘤致盆腔和内脏出血 肺部疾病导致咯血 鼻出血 2、异常血流动力学的纠正或恢复 （1）AVM （3）静脉曲张 （2）动静脉瘘 （4）填塞异常血管腔,一、经导管血管栓塞术概述,(一)适应证 3、治疗肿瘤 （1） 作为术前辅助性栓塞治疗，减少
4、术中出血，手术野清楚 可缩短手术时间，提高肿瘤切除率。 （2） 姑息性栓塞治疗 使肿瘤缺血坏死，达到缩小肿瘤体积 减轻或消除引起的症状。改善生存质量和延长生存期。 （3） 相对根治性栓塞治疗,一、经导管血管栓塞术概述,(一)适应证 4、器官切除 (1) 内科性脾切除 （2）内科性肾切除 （3）终止异位妊娠,一、经导管血管栓塞术概述,（二) 禁忌证 难以恢复的肝、肾功能、衰竭和恶液质患者。 导管未能深入靶动脉，在栓塞过程中随时有退出可能者。 导管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能发生严 重并发症者。,一、经导管血管栓塞术概述,（三） 基本原理 经导管血管栓塞术，可定义为在X线电视透视下经导管
5、向靶血管 内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。 栓塞术对病变起治疗作用的机制主要为： 阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死； 阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血液动力学恢复正常； 阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。,一、经导管血管栓塞术概述,（三） 基本原理 对靶血管的影响: 预计被栓塞的血管称之为靶血管，包括主干、小动脉和末梢 栓塞物质可使毛细血管床被栓塞称为末梢性栓塞 机械性栓塞：固体栓塞剂进入靶血管后，在与其直径相同的 血管停留下来，形成机械性栓塞。 破坏性栓塞：液性栓塞物质通过化学破坏作用损伤血管内皮， 并使血液有形成分凝固破坏成泥
6、状，从而淤塞 毛细血管床，并引起小动脉继发血栓形成。,一、经导管血管栓塞术概述,（三） 基本原理 栓塞目的： 是为了阻断血流，即可以使血管闭塞、血流停止 栓塞物质的使用原则： 释放或留置的全程必须在X射线或其他影像监视完成， 防止造成异位栓塞、过度栓塞或栓塞物质反流。 在使用中，能够在X射线或其他影像手段下显影，,一、经导管血管栓塞术概述,(四)介入器材 1、栓塞物质 自体血凝块 明胶海绵 碘化油 螺圈 其 它,一、经导管血管栓塞术概述,一、经导管血管栓塞术概述,一、经导管血管栓塞术概述,弹簧栓子,弹簧栓子,2、常用器材 穿刺针、导丝、导管鞘、扩张管 导管： 血管造影导管 双腔阻塞球囊导管 同
7、轴导管（微导管） 引流导管,一、经导管血管栓塞术概述,穿刺针,导管,普通导管,普通导管,引流导管,球囊导管,球囊导管,球囊阻塞导管,溶栓导管,导管鞘,（五）操作技术,股动脉穿刺 优点： 管径较粗，位置浅表、固定，周围无重要器官； 穿刺方便、安全，并发症率最低。 部位： 腹股沟皮肤皱褶下1厘米，股动脉搏动处。,（七）栓塞治疗的反应与并发症,1、栓塞反应栓塞后综合征 疼痛、发热、恶心、呕吐、反射性肠郁张 或麻痹性肠梗阻等 2、并发症：是指术后出现的不期望发生的症状和体征 过度栓塞 误栓 感染 血管损伤 器官功能损伤,二、经导管动脉栓塞术的临床应用,止血 1外伤性出血 2医源性出血 3肿瘤出血 4溃
8、疡出血 5胃食管静脉曲张出血,（一）大咯血的栓塞治疗,1、适应症 用药物治疗困难的大咯血 内科治疗无效不易手术的反复大咯血 大咯血经手术治疗复发者 拒绝手术治疗的大咯血 外伤、医源性大咯血 2、禁忌症 不能插管、碘过敏者 支气管动脉与脊髓动脉有吻合者 导管不能深入靶动脉有可能返流者,（一）大咯血的栓塞治疗,3、基本原理 肺组织存在双重供血 大咯血由支气管动脉破裂所致 4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 100 7、并发症 异位栓塞、肋间疼痛、截瘫,支气管动脉栓塞,出血病灶,出血消失,支气管动脉栓塞前,支气管动脉栓塞后,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气
9、管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞,A图 左侧支气管动脉增粗迂曲，远端毛细血管增多呈网格样改变，造影剂外溢。B图 动脉瘘。C图 栓塞后。,A图,B图,C图,急性大出血，肝总动脉造影显示：十二指肠动脉出血造影剂外溢至十二指肠降部，行动脉栓塞术。,A图,B图,患者 男，不明原因消化道出血，急诊动脉造影可见空肠异常肿瘤染色,A图 左肾动脉造影见肾 脏中极造影剂外溢 B图 栓塞后造影剂外溢 消失,A图,B图,患者 男 47岁， 碎石后肾出血， 急诊肾动脉栓塞术,A图,B图,C图,D图,左侧颈外动脉造影,超选择颌内动脉造影,C图栓塞后,（二）子宫肌
10、瘤的栓塞治疗,1、适应症 已生育女性，以月经增多为主要症状，非临近绝经期的患者。 保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或术后复发。 病人拒绝手术，欲保留子宫和生育功能。 体弱或合并严重内科疾病不能耐受手术者。,2、禁忌症 子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。 肌瘤有较大范围的间变、钙化、坏死。 带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤、游离的及非富血型肌瘤。 与卵巢（附件）肿快无法鉴别。 妊娠、家族史中有盆腔恶性肿瘤病史。 盆腔动脉畸形、子宫动静脉漏、子宫脱垂、张力性尿失禁。 心、肝、肾功能严重障碍。 凝血功能异常或有血栓性疾病。 碘过敏者。,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,3、基本原理 子宫供血源自子宫动脉、卵
11、巢动脉及阴道动脉，是存在丰富 血管网的多血管器官，而子宫肌瘤的血供只来源于子宫动脉。 栓塞子宫动脉主干及末梢血管，使的肌瘤组织缺血、坏死萎 缩，临床症状改善，保留子宫，维持生理功能，不会造成子 宫壁缺血坏死， 子宫肌瘤具有性激素依赖性，阻止雌激素进入肌瘤内，瘤体 雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环 境，肌瘤进一步萎缩。 子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑 制月经量减少，经期恢复正常, 症状改善。,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 显效70%，有效30%,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,7、副反应
12、缺血性疼痛发生率约90%，发生在栓塞后1周内，可止痛治疗 下肢酸胀乏力发生率约60%，不需特殊处理 发热发生率约23%，一般为低热，不需特殊处理 不规则阴道出血或分泌物增多发生率约为40%，不需特殊处理。 恶心、呕吐，发生率约为13%，多为一过性，给予止吐处理即可。,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,8、并发症 穿刺部位血肿、感染。 附壁血栓。 盆腔脏器的局部缺血、坏死，子宫内膜炎和子宫不可逆坏死子 腹膜后血肿 卵巢功能低下和闭经 术后尿潴留 败血症等 严重为脓毒血症，发生率1%，一旦发生往往须切除子宫,（二）子宫肌瘤的栓塞治疗,（三）肝癌化疗栓塞治疗,1、适应症 原发性或转移性肝癌 不能手术切除或拒
13、绝手术者 手术切除不彻底或复发病人 拟行二期手术或肝移植准备者,2、禁忌症 心、肝、肾功能严重障碍。 严重黄疸、大量腹水。 肿瘤体积超过全肝体积70以上。 门脉主干完全栓塞无侧支循环建立者。 伴肝动脉肝静脉瘘者 恶病质,（三）肝癌化疗栓塞治疗,3、基本原理 正常肝组织血供70来自门脉系统，30来自肝动脉。 肝癌血供90来自肝动脉， 10来自门脉系统。 原发性肝癌大多为富血管型，转移性肝癌多由门脉系统供血。,（三）肝癌化疗栓塞治疗,4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 5、操作技术 略 6、治疗效果 取决于肿瘤大小和类型 80%90%肿瘤供血动脉减少或消失 60%100%肿瘤体积缩小 可与
14、手术切除媲美,（三）肝癌化疗栓塞治疗,8、并发症 穿刺部位血肿、感染。 异位栓塞。 胆囊栓塞、肝脓肿、发热。 腹水、肝功能衰竭、死亡。,（三）肝癌化疗栓塞治疗,肝癌,栓塞后,1、适应证 各种原因引起的脾大、脾功能亢进 器官移植后的抑制免疫者 食道胃底静脉曲张破溃出血 外伤性脾破裂、脾肿瘤、 血小板减少性、儿童遗传学贫血,（四）脾动脉栓塞术,2、禁忌症 心、肝、肾功能严重障碍 严重感染 凝血功能障碍 4、介入器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管,（四）脾动脉栓塞术,4、操作技术 根据脾大或脾功能亢进的病因确定预期栓塞程度。 选择性脾动脉造影，观察脾动脉主干走行、分支及脾脏 大小，计数直径约1mm左
15、右的脾内动脉分支数目。 根据控制脾栓塞程度的经验公式计算达到预期栓塞程度 所需的明胶海绵颗粒数。 透视下缓慢注人明胶海绵颗粒。 影复查评估脾栓塞程度。,（四）脾动脉栓塞术,5、治疗效果 良好 6、并发症 穿刺部位血肿、感染。 异位栓塞。 胆囊栓塞、肝脓肿、发热。 腹水、肝功能衰竭、死亡。,（四）脾动脉栓塞术,熔断弹簧圈,第 二 节,经皮经腔血管成形术,一、球囊血管成形术,(一)血管造影 介入治疗前进行诊断性血管造影 先作非选择性造影，再行选择性或超选择性造影 观察病变部位、范围、程度，注意血管形态学改变 及血液动力学变化,1. 适应证 根据血管造影所见以及临床症状、体征、实验室 检查资料(特别是出凝血相关参数)，参考其他影像学 资料，确定该病例能否进行球囊血管成形术，有无禁 忌证。,一、球囊血管成形术,2.禁忌症 绝对禁忌症： 导丝和导管不能通过血管狭窄、闭塞段 缺血器官已无功能 凝血功能障碍 大动脉 炎活动期 相对禁忌症： 血管狭窄、闭塞段过长 钙化性血管狭窄 多支血管狭窄 狭窄血管内有新鲜血栓 溃疡性血管狭窄,一、球囊血管成形术,3.基本原理 通过球囊扩张的压力使狭窄血管内膜、中膜及粥样硬化斑块撕裂， 管壁张力下降，管腔扩大。 撕裂损失的管壁上血小板和纤维沉积，而后血管内皮覆盖。,一、球囊血管成形术,4.介入器材 （1）普通器材 穿刺针、导丝、导管鞘、 导管 （2）特
