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1、疼痛治疗的常用方法,,LOGO,目 录,,LOGO,采用多种形式综合疗法治疗疼痛。 一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 姑息性放疗 姑息性化疗 外科手术治疗 神经阻滞疗法 神经毁损疗法 神经刺激疗法 心理治疗 等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,,LOGO,药物治疗的基本原则： 遵循WHO三阶梯治疗方案的原则。,,LOGO,WHO 三阶梯的更新,,LOGO,一、药物治疗,药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局
2、部等给药途径。 用于疼痛治疗的药物种类十分繁多。在临床疼痛治疗中，常用的有麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药，糖皮质激素等。用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。,,LOGO,一、药物治疗,是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法。,药物治疗,用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。,,LOGO,一、药物治疗,1.麻醉性镇痛药 2.非甾体抗
3、炎药 3.抗抑郁药 4.镇静催眠抗焦虑药 5.激素 6.其他药物,,LOGO,WHO推荐的常用止痛药 非阿片类止痛药物：代表药物为非甾体类消炎药，如阿 司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。 均有封顶效应（见表二）。 止痛封顶效应消炎效应解热封顶。 高蛋白结合率90以上。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一 种可能有效。 注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集），肾毒性，过敏反应。 在骨转移癌痛中疗效突出：阿片 NSAIDs 双膦酸盐 降钙素,,LOGO,1.麻醉性镇痛药,阿片受体激动药 阿片受体激动-拮抗药 阿片受体拮抗药,,LOGO, 弱阿片类止
4、痛药物：可待因，等。 也是阿片受体结合，但不是100饱和结合，起镇痛作用的是代谢产物强阿片受体 镇痛效果不强，但副作用非常强 复合制剂由于非甾类消炎药的存在，有封顶效应和相关副作用。 泰勒宁：每片含羟考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg 每日46片，最高剂量8片/日,,LOGO,曲马多, 弱的阿片受体激动剂，对受体亲和力为吗啡1/6000 抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强中枢对疼痛下行性传导抑制。 两种机制相加，单胺源性作用拮抗受体呼吸抑制， 但在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。 低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用，不引起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。 口服曲马多开
5、始剂量25mg，2/d，逐步增量，但不超400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等副作用,,LOGO,强阿片类止痛药物,癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服（无创）途径给药,,LOGO,我国现有强阿片类药物,盐酸吗啡针 枸橼酸芬太尼针 盐酸丁丙诺啡针,盐酸吗啡片 硫酸吗啡片 吗啡控释片 盐酸羟考酮控释片 盐酸吗啡缓释片 美沙酮片 盐酸二氢挨托啡 盐酸丁丙诺啡片 芬太尼贴剂,,LOGO,吗啡 强阿片药物的金标准药物,止痛效果好，作用时间较长 在世界上大多数国家都可以得到 药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等） 作用时
6、间和半衰期相等 可随时增加剂量 多种给药途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠、 硬膜外或鞘内） 无天花板效应 WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平,,LOGO,吗啡的初始剂量滴定,即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10% 调整吗啡剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡,,LOGO,控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日
7、总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10% 逐日调整剂量至疼痛2,吗啡的初始剂量滴定,,LOGO,吗啡（阿片类药物）的个体化剂量滴定,疼痛程度 考虑剂量增加 710 50100 46 2550 23 25 4及不良反应重 25或再评估,,LOGO,吗啡在实际临床工作中的问题,使用用过弱阿片类药物治疗无效的患者，建议即释片从10mg q4h-q6h 或控释/缓释片30mg q12h开始 即释吗啡片改为控释/缓释片时，24小时总量相同 吗啡注射剂改为口服时，每日总量应增加50% 100% 不同剂型（不同厂家）口服吗啡转换，24小时总量相同 需即释吗啡控制爆
8、发痛 因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的患者，可逐渐下调阿片类药物剂量，一般每天减少25%50%，调整原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。 吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。,,LOGO,我国目前常用的吗啡剂型,一、盐酸吗啡片 口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小时内即可起效； 半衰期约2.5小时，作用时间为4 5小时； 药物费用低； 适用于初始剂量的快速滴定、爆发痛的处理和经费较为拮据的患者； 常规服用：每4小时一次（部分患者可q6h）； 常用规格： 5mg，10mg，30mg； 用于爆发痛时，应为24小时等效剂量的1020%。,,LOGO,常用的吗啡剂型,二、硫酸（
9、盐酸）吗啡控（缓）释片 镇痛效果与即释片无明显差异； 由于剂型的改良，可间隔12小时服药，有利于患者的日常生活和睡眠；（不可碾碎服；可直肠给药） 药费的支付较吗啡即释片高； 常用规格：10mg*T，30mg*T； 不适用于急性爆发痛的治疗。推荐用吗啡即释片控制爆发痛，每次用量为控（缓）释片24小时小时总用量的10 20%。 如：处方吗啡控制片30mg q12h，24小时总量为60mg， 控制良好，出现爆发痛时可给予解救量吗啡612mg,,LOGO,常用于治疗慢性癌痛的其它几种强阿片药物,一、芬太尼透皮贴剂 经皮肤吸收给药的强阿片制剂，可在72小时内以稳定的速度释放芬太尼； 小分子量，高脂溶性和
10、水溶性，在皮肤内无代谢； 经皮吸收不受消化道影响，避免了首过效应； 价格昂贵； 常用规格：25 g/h/72h（4.2mg）*帖 50 g/h/72h（8.4mg）*帖；,,LOGO,其它强阿片药物：芬太尼贴剂, 与吗啡的转换关系为：芬太尼透皮贴剂（g/h/q72h）的剂量口服吗啡mg1/2； 如：该患者若需使用吗啡片50mg/d，则需使用芬太尼帖25g/h，即4.2mg，q3d；若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50g/h，即8.4mg，q3d 替换其它强阿片药建议剂量略减少，并备用PRN用药； 不建议用于治疗爆发痛。推荐使用即释吗啡控制爆发痛。 如：该患者若需使用芬太尼
11、帖8.4mg（即相当于100mg吗啡日需 要量，爆发痛时推荐使用即释吗啡片1020mg/次治疗,,LOGO,其它强阿片药物：盐酸羟考酮,二、盐酸羟考酮（奥施康定） 药理作用与吗啡类似，是阿片受体的纯激动剂； 适用于中重度疼痛； 对于内脏痛及中枢神经系统损伤引起的疼痛有较好效果； 目前国内常用剂型为控释片，不可嚼碎或研磨； 控释剂型使用方法一般为q12h； 与吗啡的换算比例为 吗啡:羟考酮1:2（24h总量） 如：该患者需使用吗啡120mg/d，则换算为羟考酮控释片则为60mg/d，即30mg，q12h 常用规格：5mg*T， 10mg*T， 20mg*T； 不推荐于治疗爆发痛。建议使用即释吗啡
12、片控制爆发痛。 如：该患者需使用羟考酮控释片30mg q12h，即60mg/d，出现爆 发痛时则可用吗啡片1520mg/次治疗,,LOGO,速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的 1/3，但比解热镇痛药作用强。 对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差，无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。 成人可口服或肌注。体内过程：口服后1030分钟或皮下注射后10分钟起效，20分钟作用达高峰，持续36小时。 主要以代谢物形式从尿与粪便中排出。呼吸抑制和胃肠道 反应轻微。 剂型：注射剂：60mg/Amp 片剂：30mg*T,布桂嗪（Bucinnazine, 强痛定）,,LOGO,阿
13、片类药物临床应用注意事项, 动态评估，记录病情、用药情况及不良反应。 中重度疼痛及时用阿片，足量个体滴定剂量。 吗啡给药剂量与患者年龄有关，而非按患者体重给药，老年人建议从2.5毫克或5毫克开始滴定。 注意患者肾功能的损害，如果肾功能受损，阿片类药物的代谢产物会导致患者嗜睡。 用药期间突发疼痛可以使用解救剂量。 重视阿片类药不良反应的防治。,,LOGO,阿片药物临床应用注意事项, 如首剂患者即出现过分嗜睡而无疼痛，第二次剂量应减少50。 高危患者初始剂量低，滴定幅度要小一些，以免出现剂量过大而引起中毒。 长期用量恒定，如突然疼痛显著加剧，应重新评估病情，注意有无新疼痛（新病因）的出现，不要因新
14、疼痛的出现或性质改变，在未经详细的检查之前就轻率肯定是原疼痛的延续和加重，从而耽误诊断与治疗。 长期大剂量使用时，如需减量，应按前述减量原则办理。,,LOGO,阿片药物临床应用注意事项, 芬太尼贴剂半衰期达1322小时，故撤药后仍需观察24小时。 控释片不可碾碎服用。 初始剂量滴定原则上使用口服速效吗啡，对于特殊情况患者可考虑肌注、皮下注射或静脉给药。 按时给药，按需要增加剂量，应根据症状严重程度决定阿片类药物滴定速度和增加剂量速度。,,LOGO,总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。,癌痛控制的标准 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时
