医药卫生]循证医学指导下的老年期痴呆诊治流程

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1、2019/1/14,循证医学指导的老年期痴呆 临床诊治流程,徐 俊 南京脑科医院神经内科 南京神经精神病学研究所,1. 痴呆的定义&常见病因 2. 阿尔茨海默病的病理&临床特征 3. 路易体痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆的临床特点及其区别 4. 痴呆的治疗与管理,提 纲,痴呆(Dementia) 获得性进行性认知功能障碍综合征,概念,智能障碍包括: 记忆语言视空间功能不同程度受损 概括计算判断综合&解决问题能力降低 常伴人格异常行为&情感异常 病人日常生活社交&工作能力明显减退,一种综合征：由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。 后天的智能持续障碍： 而非先天性精神发育迟滞; 强调持续状态：谵

2、妄，抑郁，急性记忆损害(可逆性); 强调意识清楚； 属于“全脑功能失代偿”状态,痴呆定义的解读,痴呆发病率&患病率随年龄增长 国外调查: 痴呆患病率(60岁以上人群) 1%4% 平均每5年翻一番；85岁以上达40%以上,流行病学,我国(60岁以上人群)痴呆患病率0.75%4.69%,老年化社会来临, 痴呆患病率将上升,变性病 阿尔茨海默病(AD) 额颞叶痴呆(含Pick病) 路易体痴呆(LBD),概念,可治性病因 正常压力脑积水颅内占位性病变维生素B12缺乏 甲状腺功能低下,非变性病: 血管性痴呆 感染性痴呆 代谢性脑病 中毒性脑病,痴呆的病因多样,概念,痴呆综合征三大原因,阿尔茨海默病(AD

3、) 路易体痴呆(LBD) 血管性痴呆,诊断思路,是否痴呆？ 是否原发/继发？(性质) 鉴别诊断,认知功能障碍和痴呆的诊断步骤,阿尔茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神经系统变性病 痴呆最常见的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,1 阿尔茨海默病,概念,患病率随年龄增高而增高 65岁以上约5%, 85岁以上20% 患病率性别差异不显著 男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD的人口学特征,AD通常为散发, 约5%AD患者有明确家族史,流行病学资料比较,AD病因迄今不明, 可能与遗传&环境因素有关:,病因&发病机制,环境因素: 文化程度低吸烟脑外伤重

4、金属接触史等 长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素: FAD为常染色体显性遗传 21, 14, 19, 1号染色体某些基因突变与AD有关 一级亲属患有人患Down综合征,病因&发病机制,AD的发病机制,病理,AD大体病理特征: 颞顶&前额叶萎缩,正常脑,AD脑,AD的组织病理学特征,病理,老年斑(SP) 神经原纤维缠结(NFTs) 神经元丢失伴胶质细胞增生 神经元颗粒空泡变性 血管淀粉样变,结构与成分: 含Ab等细胞外沉积物残存神经元突起组成 50200m球形结构 老年斑附近大量胶质细胞增生等免疫炎性反应,病理,1. 老年斑 (senile plaques, SP),主要分布: 新

5、皮质海马丘脑杏仁核,Alzheimer 病的老年斑(银染),2. 神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFTs),病理,NFTs可见于正常老年人颞叶其他神经变性病 AD的NFTs遍及大脑, 海马内嗅皮质大锥体细 胞常见,细胞内含过磷酸化tau蛋白&泛素的沉积物,神经原纤维缠结(银染),神经原纤维经扭曲增厚 凝集呈线团状或袢形结构,AD起病隐匿,临床表现,核心症状: 情景记忆障碍,计算障碍 时间&地点定向障碍: 迷路 语言&命名障碍 社会能力下降, 不能正常工作或家庭理财,近记忆障碍远记忆障碍语义记忆障碍,晚期,临床表现,癫痫发作 锥体外系症状: 肌强直&运动迟缓等

6、 尿便失禁 锥体系症状: Babinski征(+),认知功能减退更明显 精神症状突出&古怪行为 社会功能异常明显,辅助检查,ELISA检测: 脑脊液tau蛋白升高和A降低,CT & MRI: 脑皮质萎缩明显(海马及内侧颞叶),基因检测: 为诊断提供参考 APP、PS-1或PS-2基因检测可确诊FAD ApoE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,Alzheimer病PET表现 (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),辅助检查,A示踪剂：PIB-PET,AD Tg mice,Subjects with PIB-PET shown with A deposition,诊断&鉴别诊断,1.

7、 诊断,临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等,诊断准确性: 85%90%,新的NINCDS-ADRDA诊断标准,神经心理量表,筛选量表：简易精神量表(MMSE),蒙特利尔量表(MoCA) 综合评估量表(韦氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病评估量表等)、临床总体印象评估量表(CIBIC-plus) 特定的认知功能检查(记忆、执行功能等)ADAS-Cog、精神行为量表(神经精神问卷、Hamilton抑郁量表等),推荐快速筛查量表组合,简易精神状态检查量表(MMSE) 画钟试验 日常生活量表(ADL),简易精神量表(MMSE),

8、项目： 时间定向 地点定向 即刻记忆 注意力&计算 延迟记忆 阅读理解 语言 视空间,简易精神状态量表(MMSE),间隔3-5分钟后再问,结果判定,MMSE评定注意事项,要向被测试者直接询问; 注意不要让其它人干扰检查; 老人容易灰心或放弃，应注意鼓励; 一次检查需5-10分钟。,常用的诊断标准: 国际疾病分类第十版(ICD-10) 美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册 (DSM-R) 美国神经病学语言障碍&卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA),1. 诊断,诊断&鉴别诊断,高同型亮氨酸血症,糖尿病,ApoE-4 基因型,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力

9、活动,MCI/早期AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD型痴呆,脑功能储备,高血压,治疗,1. 乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,副作用: 中枢症状: 头晕 胃肠道症状: 恶心呕吐&腹泻等,AD脑胆碱能神经元通路变性& AChE耗损 AChE抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,美国AAN指南一线药物,多奈哌齐(donepezil, 安理申): 510mg, 1次/日，起始量2.55mg 推荐白天、饭后服用 可以据情况灵活调整加量时间 卡巴拉汀(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, 2次/日 加兰他敏(Reminyl): 412mg, 2次/日,1.乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂,

10、治疗,唯一全程治疗AD药物,2. 抗精神病药抗抑郁药&抗焦虑药,适用: AD合并情绪&行为障碍 注意: 老年人用药副作用，短期使用，告知风险,抗精神病药: 如利培酮(维思通)24mg/d 抗抑郁药: 如氟西汀1020mg /d , 早餐 p.o 西酞普兰1020mg/d, p.o 抗焦虑药: 如丁螺环酮5mg, tid,治疗,改善脑循环&代谢药可能对早期AD有轻微疗效,美金刚(Memantine) 1020mg，2次/日，滴定式渐加量 单胺氧化酶抑制剂司林吉兰(selegillin) 银杏(Gingko biloba), 金纳多 尼莫地平：改善VaCI 都可喜,3. 神经保护性治疗,治疗,An

11、n Intern Med. 2008;148:379-397.,尽量维持生活能力、积极参与社会活动 加强家庭和社会对病人的照顾和帮助 对肢体强直等进行康复治疗和训练,4. 社会康复&智能训练,减少外出, 以防迷路和走失,治疗,2 血管性痴呆,血管性痴呆(vascular dementia, VaD) 各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征,我国VaD所占比例较高, 患病率仅次于AD,病因&发病机制,血管病变: 脑动脉粥样硬化糖尿病高血压 卒中史可提示,1. 病因,神经变性: 部分病人可能合并神经变性,低文化程度,高龄,梗死脑组织过大: 容积超过80150ml 关键部位梗死: 额叶颞叶&边缘 皮

12、质下小动脉性多发腔隙梗死(SVD),病因&发病机制,2. 发病机制,SVD是VaD中最常见类型, 占40%+,病理,脑动脉粥样硬化 脑梗死 弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑边缘脑&额叶等 脑白质疏松 脑萎缩&侧脑室扩大,脑血管病变是VaD的基础 出血性或缺血性, 缺血性多见,有卒中史,临床表现,智能衰退达到痴呆程度(病史& MMSE测查) 与AD相比, VaD执行功能损害较重 时间&地点定向事件或语义记忆损害较轻 可表现表情淡漠少语焦虑抑郁&欣快等 合并皮质&皮质下损害表现,波动性病程或阶梯式恶化-并非常见！,神经影像学支持VaD的证据: 多发性梗死

13、单一大面积脑血管病 关键部位脑血管病 皮质下脑室旁白质疏松(leukoaraiosis),临床表现,CT: 双侧多发性低密度病灶 MRI: 双侧多发性T1WI低信号, T2WI高信号病灶,血管性痴呆的诊断程序&思路,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,推荐量表,快速筛查：MoCA 分级：CDR 详细评估：VaDAS-Cog,改善认知功能：类同AD； 控制血压: 抗血小板制剂: 改善脑血液循环: 神经细胞保护: 脑代谢赋活剂: 康复&社会功能训练: 参与社交, 回归社会,治疗,血管性认知障碍（VaCI） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VaD）,定义 VaCI-由多种血管因素导致的脑细胞

14、损伤出现认知功能障碍甚至痴呆的一个综合征. VaD-各种脑血管疾病引起脑损伤而导致的痴呆综合征称为血管性痴呆。,VaCI范畴,VaCI涵盖了所有由脑血管病引起的认知损害类型及其临床表现。 VaCI包括: 不同程度的痴呆 认知损害非痴呆(cognitive impairment not dementia, CIND) 血管性MCI CINDMCI,血管性认知障碍（VaCI）分类,血管性认知损害非痴呆综合征（Vascular cognitive Impairment- No Dementia） 皮质性血管性痴呆（多发梗塞性痴呆） 皮质下血管性痴呆（小血管性痴呆） 低灌注性痴呆 心源性痴呆 出血性痴

15、呆 遗传性血管性痴呆 混合性痴呆（Alzheimer病伴血管性痴呆）,VaCI研究的意义,认识血管因素在痴呆发生发展中的作用 突破痴呆定义局限，发现更多可预防及可治疗的认知功能损害 早期干预危险因素，降低痴呆发病率 推动痴呆早期诊断和早期防治的进展,路易体痴呆(dementia with Lewy body, DLB),Okazaki(冈崎，1961)首先描述 可能是一种异质性疾病, 包括弥漫性路易体病& Alzheimer病路易体型 临床&病理表现介于PD与AD之间,病理特征: 路易小体(Lewy body), 神经变性病 临床特征: 波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征,3 路易体痴呆,认

16、知障碍 锥体外系运动障碍,病因&发病机制,黑色素细胞、多巴胺神经元丢失 乙酰胆碱转移酶(ChAT)显著降低 5-HT和NA水平显著下降,可溶性a-突触核蛋白(a-synuclein),不可溶性a-synuclein集聚,Lewy小体形成(脑干黑质Meynert基底核, 海马皮质),未知致病因素,病理,成分 泛素(ubiquitin)a-突触核蛋白 补体蛋白微丝微管等 但无tau蛋白和类淀粉蛋白,分布 脑干: 黑质蓝斑Meynert基底核&下丘脑核 皮质: 大脑边缘系统杏仁核&旁海马区等,Lewy小体 胞浆内为直径325m嗜伊红圆形包涵体 中心有致密颗粒核心,临床表现,波动性认知障碍 形象的视幻觉 帕金森综合征,路易体痴呆(DLB)的临床三大表现,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,DLB临床诊断必备条件: 进行性认知功能减退, 影响社会&工作能力,具有以下3项中2项: 1. 波动性认知障碍