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1、2型糖尿病患者个体化 院内血糖管理,重庆医科大学附属永川医院内分泌科 Department of Endocrinology, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University 李志勇,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理 血糖监测,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血压住院患者合
2、并高血糖4,院内高血糖的分类，及流行趋势,1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖的分类,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为3
3、2. 2%,非ICU 为32%;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,ICU 住院患者,非ICU 住院患者,医院住院患者中高血糖发生率高,对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。,夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年
4、升高，由4.55%上升至11.97%,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例,住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病,张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.,对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患者并发症及伴发疾病情况如下：,合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin E
5、ndocrinol Metab 2002;87:978982,无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险,死亡率 (%),血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者 与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ： 强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上
6、的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.,约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,实现院内血糖理想管理的障碍,
7、母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心”？,常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识不足； 住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理
8、 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理,权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势,2013中国2型糖尿病指南,Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70.,Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51,Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36.,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO 非急诊住院患者高血糖
9、管理指南,2011年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理,以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Cr
10、itical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,AES：美国内分泌学会,多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 对住院患者糖尿病的诊断和识别 住院患者的血糖监测 住院患者的血糖控制目标 住院患者高血糖的处理 住院高血糖患者特殊情况的处理 对患者的支持和教育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方案的主要内容,“以患者为中心”的院内血糖管理方案,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整 高血糖的患者住院期间的血糖控制首
11、选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药 已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,应及时调整
12、患者的生活方式，包括饮食和运动等 根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）,中
13、国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,1. 宽松控制,2. 一般控制,3. 严格控制,空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,中国共识：非妊娠、非手术住院及
14、 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状 以患者为中心的院内血糖管理 非手术患者血糖管理 围手术期患者血糖管理 妊娠的血糖管理 血糖监测,围术期高血糖的发病机制,伍晓汀等.中国实用外科杂志.2012;32(2):123-125,高血糖与手术,25-50%的糖尿病患者一生要接受至少一次外科手术。 21-34%的非糖尿病患者术后出现应激性高血糖。 围手术期低血糖发生率为5.1-25.3%。,1、李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784. 2、Ganai S, et al. Arch Sur
15、g. 2007;142:1072-1078. 3、Mahid SS, et al. Ann Surg. 2008;247:380-388.,手术对糖尿病的影响,高血糖对手术的影响,血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.19倍。 术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡率较正常人群高18倍，较进行标准血糖控制者高3倍。,1、Noordzij PG, et al. Eur J Endocrinol. 2007;156;137-142. 2、李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-784. 3、Umpierrez GE, et al. J Clin
16、Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.,高血糖增加死亡率,围手术期血糖越高，死亡率越高,所有患者 糖尿病患者 非糖尿病患者,手术前,FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8.,高血糖增加死亡率,围手术期血糖越高，死亡率越高,所有患者 糖尿病患者 非糖尿病患者,手术后,FRISCH A et.al Diabetes Care, 2010 Aug;33(8):1783-8.,低血糖的危害,低血糖是院内高血糖管理的安全性难题。 低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害。 发生低血糖的住院患者病死率达22.2-27.0%。,围手术期血糖管理目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院患者血糖管理标准,宽松标准：HbA1c 8.5% 或 FBG/ PM BG8-10mmol/l 2h PBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l 特殊情况可放宽至13.9m
