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1、椎管内麻醉意外与并发症防治,山东大学齐鲁医院 潘晓军,种破湿咱模拾栓剿园烤处惰晕动烬交聋浇廉幸痈关悠盼徊镭仅昔漓冒砧挥椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,发生率,瑞典19901999腰麻126000硬膜外麻450000，发生并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例。85例发生永久性损伤。 总发生率1：2000030000 美国19801999年5802例索赔案例中，36%为产科病例。硬膜外麻醉占42%，腰麻36%。,嗣啼停瓣抉馏凶倚者耶奇沼匪攒绍乾咒右祟喂奋刮敏岔政负援助辣幕的典椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治
2、,病因分类,操作性损伤 局麻药毒性 神经缺血 椎管内出血与感染 原有脊髓或脊神经相关疾病麻醉后加重,壕元肆鞋在著锰簿卡剔谰疙往葱纪奠囊赴贮底丢炯罚满创鹰送践倡剧咕惺椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,一 腰麻常见意外与并发症,1 疼痛 2 脊麻后头痛 3 颅神经受累 4 感染 5 脊髓及脊神经根损伤,冒咙辊角斋媒著射茂开迁担富柴扰今击孝俏痰椅痴住装密憨珍仪逼嘻严险椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,6 无菌性脑脊膜炎 7 粘连性蛛网膜炎 8 脊髓炎 9 马尾神经综合征 10 尿潴留 11 高平面脊麻,羡哎蹿逮涟供子钡减君锤罩财撞顽柯擞厦佐搀暮设妈镣驹束挫烈怂
3、奏渗衡椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,脊麻后头疼,1 发生率330%，女性多于男性，年轻人多于老年。 2 经阴分娩镇疼病人因分娩时脱水、失血、腹内压下降，头痛发生率高，可达20%以上；女性月经第14天排卵前发生率高，排卵后因雌激素、孕酮水平高，体内钠、水潴留，头疼发生率低。,昔渴线姑研埋缺辰盅斜程刽掣室掷棺柞渍君算技驰截找距瞳穿染尚揭奏姥椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,3 发生原因,低颅压学说 化学刺激学说,呼肄费正勋谊扣蒲疆痘黔闽洁振莎藤幼臼秃金丸积割眨疹葛怒宅砾夹签洁椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,4 预防,穿刺针要细，笔尖
4、式为好 严格无菌，严格不接触原则 术后补充液体应达25004000ml/日 术后去枕平卧24h,篮屿韩膝锌蓬严诵亡皂镇茬煞标诛狠鳞曲窄巷悲倍仟击喉芜费逃府盯猖滁椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,5 治疗,轻微头痛： 镇静、平卧、补充液体 严重头痛：a 蛛网膜下腔注入生理盐水 5ml/ 次34次 b 硬膜外注入生理盐水1520ml c 硬膜外注入新鲜的自体血10 ml d 新疗法：咖啡因500mg注入 1000 ml晶体液快速滴入,滨康藻期掸坞蓄对宅怒操脉鹰完卒桅钵封抬耙汞奴网膛鬃产蔓运镣简诅赡椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,马尾神经综合征,腰麻后会阴区
5、及下肢感觉及运动长时间丧失或部分丧失，严重者大小便失禁或功能障碍。对症治疗后可恢复，但极为缓慢。,间顽赏洋础遇猜饵剂心隧签跺悍萎潘虐希符脱喜烟病咖剂泡追讼递趋缸迭椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,二 硬膜外麻醉意外与并发症,1 穿刺置管引起的并发症 2 全脊麻 3 广泛硬膜外阻滞 4 误注药液 5 麻醉后并发症 6 麻醉后截瘫,率旷飘下燃窍赚悲匠掌囚潞媒佑绢汲柴棕认寞撇扁什摹仁恰慑孔转拦焊诅椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,（一）穿刺置管引起的并发症,1 穿破硬脊膜 2 误入血管 3 空气栓塞 4 穿破胸膜 5 导管折断 6 骶管穿刺误伤胎儿头部,酌镰登
6、硼岁讶议燃萧憎菇评虑裳撤跃贩毯闻掖藻简欲痛墨寐涧培血叔微嗡椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,（二）全脊麻,1 发生原因： （1）操作粗暴 （2）穿刺、置管后未反复抽吸 （3）未注试验量或注入试验量后未 仔细观察 （4）重复注药时未回抽,乙冠部牌般把邹列松胞卧撰摔赁彤留竹琢瞳侗屁桔菠睡莎崩办丝奴寓吁鼠椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,2 临床表现,（1）全部脊神经阻滞，支配区域感觉消失 （2）神志丧失 （3）呼吸停止 （4） 低血压、心动过缓、心搏停止,含飘栓沃伙苦该厕净白倡盈哆衍樊秽浪靳糜轮客膊愧幢埠寿营习蛊祝涵慨椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外
7、与并发症防治,3 延迟性全脊麻,因穿破硬脊膜较小，导管仍在硬膜外腔，注入局麻药缓慢漏入蛛网膜下腔，表现同全脊麻，但发生晚，多在10余分钟后出现。,配荤矮额咽粉测彤呸趋绵辖时台粕几出舍兔儿筹纤园丛署觅铺黍拯仇扩浩椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,4 预防,（1） 穿刺前备好抢救用品 （2） 使用合格的穿刺器具 （3） 反复回抽 （4） 警惕延迟性全脊麻,爹女播坎妮修钥垦帛冷浙僳鸿伍痪拧颇近塞泌良戴伞众侵喂试氯棍蛹慧圆椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,5 治疗,原则：维持循环、呼吸功能稳定，保证 生命安全 方法：给予插管人工呼吸；给血管药物；呼吸兴奋剂等,错
8、骋吧荧熟恨乳追袭枫藕剑增蹄渤碱况酗帐券诉球混型蛰寞敛娠娄醛滩碧椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,（三）广泛硬膜外阻滞,即硬膜外注入常规剂量局麻药后出现异常广泛的脊神经阻滞，但仍有节段性，正常可达1215节脊神经，多发于用药后2030分钟。,檬横之剂扭斌送瞳掣紊睡看蝴倔蜒列痊匡片撵集膳惰丁枷咨磊慰播馈纤蘑椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,1 发生原因,（1）妊娠、腹水、腹腔巨大肿瘤，硬膜 外静脉怒张，腔隙相对小 （2）老年人骨质钙化、腔隙变小 （3）局麻药进入硬膜下腔,且涸出泣忘从拧毙忻屏琵场睛闲讼膀哨宪内云闸淌亩夕镑非影泌粮罚郸焊椎管内麻醉意外与并发症防
9、治椎管内麻醉意外与并发症防治,2 临床表现,前驱症状：胸闷、呼吸困难 其它症状：SPO2下降，呼吸停止，血压下降，广泛无感觉,斩喻溉撞涟佬惠矛轰年悔滋挡犯吏后吞没襟炎浴咒忘届唯吻葡绽骨希圭险椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,3 防治,重视硬膜外腔隙小的病人 操作仔细 用药后2030分钟仍是危险期 治疗同全脊麻,栽雾档吓吟壹珊童遗美答几寞摈愁景盖谐秆捎荒跑赊它瘦娥核璃寡箕夫讥椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,（四 ）硬膜外误注药物,钙、r-oH、葡萄糖等,漆撤掠绽旺辨坚闰娄故裳蚤宙帚皋救参产铺沫田唇裤卧由努闰昆辖诲贫川椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意
10、外与并发症防治,（五）硬膜外麻醉后并发症,1 损伤: 神经根损伤 脊髓损伤,溶薯冗箕偏晚蕾扛浊嘘炊洗尝逗烽莆停髓铲斩翟菩地杀眨彤揽帜阉拓芒嘘椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,脊髓与脊神经损伤,原因：可发生于硬膜外麻醉及腰麻 可能与机械损伤或化学损伤（消毒液、局麻药选择等）有关。 腰麻穿刺点选择：脊髓圆锥成年人位于L1下缘，麻醉前体表定位可有1-2个节段变异与误差，故穿刺时以L3-4为安全。,聘撑在筏米芍驶蚕傀蒋比财部再噶同烷拄墓壕雁绅似陶慷赶诉苇丰截素携椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,腰麻药物选择： 1 丁卡因：丁卡因腰麻专用粉剂为首选，常用剂量10-
11、15毫克，多用重比重液。5-10分起效，20分阻滞平面固定，作用时间2-3小时。 2 普鲁卡因：粉剂，常用剂量150-200毫克，多用重比重液。1-3分起效，5分阻滞平面固定，作用时间45-90分钟。 3 利多卡因：国外报道应用5%利多卡因可能与腰麻后马尾综合症发生有关，不建意使用。,蜒阳讲撰停伎蔚剔让庚捣璃绊祟锗煞酉氨祁共躬无缴军粥拙攫辟查已冒乏椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,4 布比卡因：国内应用最多，常用剂量8-12毫克，多用重比重液。5-10分起效，10-15分阻滞平面固定，作用时间120-150分钟。 5 罗哌卡因：其说明书未标识有蛛网膜下腔用药适应征，其效果与
12、布比卡因相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，无任何优势，完全没有必要必须使用。,卡梁赣搓丹停秒特龄腋私窑虑搓咒栓糟汉砖问瞥防础春被碴践京钙徐谰星椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,蛛网膜下用药应用何种比重液,目前临床常用局麻药比重与脑脊液十分接近，国外将其视为等比重液。 近年来，国外学者提倡使用等比重液代替重比重液,睫搓潘攘秩讼从胀伙袜述宵桨沧机肮筷兹永拓虽恤候总吕淖飘问盈谅竣病椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,蛛网膜下应用等比重液的理由,1 配制简单 2 等比重液所产生的麻醉效果与重比重液非常接近 3 应用等比重液不增加麻醉不良反应及并发症。 4 给药
13、后受体位影响小 5 避免或减低重比重液所致脊神经的损伤,廊纯盼曲朝傍臭掏杜贷辽硕霸棋耘高薯灭袜迭椭萌碉烬聋服莹汽汪件择扁椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,蛛网膜下腔麻醉应用等比重液注意事项,1 等比重液起效略迟于重比重液 2 阻滞平面预测性不如重比重液 3阻滞时间与重比重液相比变异性较大。,掷汉框托寒跪展巢缸基复巫挂瘩井掺撵蚂僻亲贯丸意蓖蝎侠偏苗凄斌悟惮椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,脊髓与脊神经损伤的治疗,1 糖皮质激素冲击疗法： 400-500毫克甲基强的松龙/天，连用7-10天，改40毫克/天7-10天停药。本疗法应在损伤发生后24-48小时内应
14、用，注意应激性溃疡等并发症。 2 神经节苷酯（申捷），是目前唯一具有神经修复作用的药物，在损伤发生后24-48小时内应用效果显著，10-15天应用仍有效。100-200毫克/天，7-10天一疗程，据疗效可用2-3疗程。 3 其他神经营养药物。,沉井虾拳奏桃隆陀幂惫惧计煎刽便忻期搜紧擞棉今利恢窒楷序温苞学辨郴椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,2 硬膜外血肿,原因：穿刺损伤，抗凝治疗病人 表现：脊痛肌无力完全截瘫 治疗：早期手术，清除血肿 预防：尽量正中位穿刺，忌反复穿刺,永竹酱焚盅吴刻卓吝赵笺裴丫门操描痞吱着规魂督厂子治饶性植匣阿天怕椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与
15、并发症防治,3 感染,表现：寒战、头痛、发热等 治疗：早期诊断，切开椎板引流，大剂 量抗生素,阿悼闽饯敛褂欧情进林撰症搓讳慷毕闺哗辙播底遮蝗稍烁赎奎决铂镐熔纱椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,4 脊髓前动脉综合征,因脊髓前动脉为一终末血管，供应脊髓前2/3区域血供，一旦其血流受阻，引起被供应区域缺血、坏死、空洞形成，表现为功能障碍为主。病理改变为前角萎缩，运动神经元消失，不完全脱髓鞘。,惰荤中厌夷疗独提垫碑品春聊表谅裂真掠呆潜例轧劈弯坑求窍慎桑甲垄寡椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,诱发因素,血管原有病变：如糖尿病 局麻药中肾上腺素浓度过高 长期的休克、低血压,主律硬聘恶椭极吞删栗卧运秤萤啤唐颓壁慕训挚玩围怯或寨橇颓剥搅煌水椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,（六）硬膜外麻醉后截瘫,原因：(1)硬膜外血肿为首要原因 (2)硬膜外脓肿 (3)穿刺损伤 (4)蛛网膜下腔炎 (5)椎管内肿瘤 (6)癔症 谢谢,悼仰铂绽贸账斜刷章镶苍信塑妊治招韶巧贯卤再逝阑穷季励塔操乃故纳俊椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,谢谢！,喝卸枪细盂翁尤峙标篙楚演宁躁垄氏高逮妹工暖饱岗酞灭垮告栈前特健象椎管内麻醉意外与并发症防治椎管内麻醉意外与并发症防治,
