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1、影像诊断报告的写作,影像诊断报告的写作意义,如果说一份病历可以反映一家医院总体医疗水平,那么,一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法,从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。每份报告都是公布于众的考卷,个人声誉的标尺,也是一件作品,拙劣抑或精美,褒贬由人评说。从法律角度看,它是法律举证不容改动的历史医疗文件。 由此可见,这无论对病人或书写者自己都非常重要。可是,规范的、高质量的报告还不尽如人意。如何提高报告质量,如同临床提高病历书写质量一样是摆在我们面前的紧迫任务,它是专业的 永恒主题。,创新性思维
2、的建立,认真细致的观察,影像报告书写基本要求,1、文字 要求字迹清楚,项目填全,文句通顺,标点准确,段落分明及布局合理。 2、观察 诊断首先在于曝露,无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点,必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西,有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。 3、内容书写 书写与观察不同,书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括,加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要,描写到位,层次分明,重点突出,条理清晰。切忌罗嗦含糊,结构松散,主
3、次不分,杂乱无章,废话连篇,不得要领。,美 与 艺 术,4、诊断意见书写,(1)普通模式:系统扼要描述后,下较明确的结论,这适于一般病例。 (2)描述即诊断:适用于简单明确,较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形 成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断,以免罗嗦重复。 (3)讨论模式:适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后,以讨论形式 下意见,要提出依据,根据什么考虑这个和根据什么不支持那个,给临床一个交代。 (4)建议性模式:适用于所掌握的资料有限,矛盾曝露不充分,表现不典型,下诊断尚欠缺依据的病例。根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料,或作某些检查
4、,治疗,或短期复查,动态观察排除某病变。 (5)复诊书写:一般先复述原诊断,经某治疗后,与前片比较(写明最近一次日期),然后描述所见变化。如发现原诊断有误,应阐明理由,提出修正。最好有上级医师签字。 (6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者,可单纯描述所见并加以说明。,下诊断要注意几个问题,依据充分者,不含混其词,模棱两可;不双保险列出一串诊断,使临床无所适从,一个病的诊断尽可能下12个,最多不超过3个,依据不足不要谬然主观臆断;多个病变诊断由主到次;诊断与书写内容前后要统一,不可分裂脱节,无中生有;诊断名称要统一规范,实在有困难者才用笼统名称,如“心肌病变”,“良性病变”,“感染性病变”
5、等,二、影像诊断思维,1、辩证思维 影像是病变间接、局部、表面、瞬间、静止和重迭的现象,通常显示的是大体病理解剖的二维图像(MRI可显示结构的组织、化学成份和三维图像)。需要运用形象思维将其组合成整体,把握形象的特征去了解其性质内容。用主观、片面、孤立、静止的形而上学观点无法认识事物的本质,唯有辩证思路才是正确的。,常用辩证思维,(1)普遍联系观点 (2)对立统一观点 (3)现象与本质统一观点 (4)因果关系,影像诊断思维特点,影像诊断是以影像为依据,形象思维为先导,通过掌握客观对象的形象特征,结合经验、理论、逻辑推理去揭示病变本质的思维过程。 认识源于观察,只有客观的全面的观察才可得真知。因
6、此,前提判断要准确,否则推理正确,结论也错误。客观真实的再现又始终离不开经验、理论和方法,否则会“视而不见”或“歪曲变形”。“感觉到的东西不一定能理解它,只有理解了的东西才能更好地感觉它”。事物的认识是从感性到理性不断重复来完成。经验也是建立在理性基础上。 有了前提不等于有了结论,只是具有可能推导出结论的要素。完成这个飞跃,要有正确的思维方法,对纷乱无序的影像,通过想象组装成整体,找出内在规律,抽象成概念,运用综合概括,归纳演绎,类比筛选进行逻辑推导。,影像诊断思维特点,对疾病的诊断不一定以前要见过、要经历过,未见过的同样可以作出诊断,不然工作难有进展。这就要靠理论与思维。 在思考过程,不仅运
7、用顺向思维,还要运用逆向思维、肯定之否定思维,善于发现哪些改变不支持所设想的诊断,有哪些征象无法用某一个病去解释,从而提出质疑。这样我们思考会更全面、更严密,认识更深化,解释更合理,诊断更准确。 诊断时要克服墨守陈规,机械教条、死记硬背,把书本某些教条或权威所讲的每一句话当成金科玉律。对具体问题应作具体分析,要灵活运用所掌握的理论知识进行独立思考,敢于提出自己见解,不然,会限制自己的思维空间,陷入“凡是”的困境。,影像诊断思维特点,我们还要克服以下一些常见的毛病:凭主观想象,先入为主,不加分析,毫无依据,乱猜一气;凭对某些病的偏爰和兴趣;凭曾经有过对个别疾病诊断经验的思维惯性;或把自己的思维限
8、于几个熟悉病变范围内;抓住次要问题钻牛角尖或一味追求完美的“典型化” 诊断过程是一个复杂的思维过程,理论思维、经验思维、形象思维、逻辑思维互相融合渗透,当然其中也有不可忽视的一种思维形式-灵感思维。 灵感思维是创造思维的一种特殊形式,大家都会有这种经历和体验:一些百思不得其解的问题,在一朝或一闪念间迎刃而解,思想豁然开朗。“枕环关节脱位”这个问题过去并不认识,国内也未有人提过,外国文献涉及很少,方法繁琐且不准确。在一次偶然机会观察到一种异常现象,突然意识到:这是枕环脱位!随后经追问患者病史,其临床表现与外伤机制完全印证这一诊断。其实,灵感不是凭空想象,它有潜意识蕴育,有形象思维与逻辑思维作基础
9、。如果没有对正常枕环枢段的大量观察和思考,掌握其规律变化,也不可能获此灵感。 灵感思维具有无限创造力,自古至今许多创造发现和重大突破无不与此有关。灵感是有准备头脑的顿悟,智慧的闪光。它与形象思维、逻辑思维交互运用,相辅相成,相得益彰。,3、影像与临床,影像诊断必须结合临床,但又不过分依赖临床,更不能抛弃影像,一味紧跟临床。应立足于影像以临床来印证影像。否则就违反了影像思维特性,无影就无所谓形象思维,影像学就失去存在意义。临床表现是多变的,有不典型的,或因某些因素而出现一些反常现象和假象。另外,临床医生提供的资料也不一定全面、真实。如果影像医生离开影像,只根据这些残缺信息去思考问题,将会误入歧途。拿病理报告来说,限于取材或别的原因,有时也不一定准确。影像学诊断,只要有充分依据就应坚持自己的观点立场。我们经常强调的是:影像、临床、病理三结合。 影像与临床意见分歧,首先要核实各自拥有信息的客观性和完整性,同时也要权衡信息的份量, 正确地评价其在诊断中的地位和意义,决定主从关系。 有些情况,影像学是无能为力的,如风湿性关节炎;有的要依附临床的,如慢支。任何超越影像诊断范围是不科学的。,