《内科学,循环系统》ppt课件

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1、第一章 心力衰竭 收缩或/和舒张肺循环 和/或体循环淤血有临床症状 的心功能不全称之为心力衰竭 又称充血性心力衰竭 【病因】 一、基本病因 (一)原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM (二)心脏负荷过重 1.压力负荷(后负荷)过重 高血压 主狭 2.容量负荷(前负荷)过重 关闭不全 左右分流,二、诱因 感染 心律失常血容量 增加 过劳 激动 治疗不当 他病 【病理生理】 一、代偿机制 (一)Frank-Starling机制 (二)心肌肥厚 (三)神经体液的代偿机制 1.交感神经兴奋性增强 2.RAS激活 Ang 二、心衰时各种体液因子的改变 1

2、.ANP BNP 扩血管排钠 2.精氨酸加压素 抗利尿 缩血管 3.内皮素缩血管使细胞肥大增生 三、关于舒张功能不全 顺应性充盈障碍 见于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血压,四、心肌损伤和心室重构 心室扩大 肥厚 细胞 基质 胶原纤维增生即心室重塑 【心衰类型】 一、左心衰 右心衰 全心衰 二、急性 慢性心衰 三、收缩性 舒张性 心衰 严重舒张期心衰 见于限制型 肥厚型心肌病 四、心功能的分期与分级 分期 A期:高危因素 倘无心脏病 B期:已有器质病变 无症状 C期:均有 D期:特殊干预 难治性,据自觉 级 有心脏病活动不受限 级 体力活动轻度受限 级 体力活动明显受限 级 休息时亦有心衰症状 6

3、分钟步行试验 150m重度 150425m中度 426550m轻度 第一节 慢性心力衰竭 【临床表现】 左心衰最常见 单纯右心衰较少见 一.左心衰 肺淤血 心排量 (一)症状,1.程度不同呼吸困难 劳力性呼吸困难 最早 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 2.咳嗽咳痰喀血 3.乏力疲倦头晕心慌 4.少尿 肾功 (二)体征 1.肺部湿性啰音 2.心脏扩大 奔马律 二、右心衰 (一)症状,1.消化道症状 胃肠道 肝淤血 腹胀 食欲恶心呕吐 2.劳力性呼吸困难 (二)体征 1.水肿 低垂 2.肝颈征 颈静脉充盈 怒张 3.肝大 4.心脏体征 三、全心衰竭 【实验室检查】 一X线心影大小外形 肺

4、淤血 二、UCG 1.心腔大小 瓣膜结构功能 2.估计心功能 收缩 舒张,三.核素 四.血流动力学 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 二、鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.心包积液 缩窄性心包炎 3.肝硬化腹水 【治疗】 一、病因治疗 1.基本病因 介入 手术 2.消除诱因 二、一般治疗 1.休息 2.限钠,三、药物治疗 1.利尿 最常用 从小量始 噻嗪类 双克25mg qod 袢利尿剂 速尿 保钾利尿剂 螺内酯 20mg tid 氨苯喋定50100mg qod 阿米洛利510mg bid 2.ACEI ARB ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳 忌用 肾A狭窄 高K Cr225mol/L 低血压 3.强心

5、剂 (1)洋地黄类,1)药理作用 正性肌力作用 电生理作用 抑制 传导 房室交接区 迷走神经兴奋作用 2)洋地黄制剂的选择 地高辛 0.1250.25mg qd 毛花苷丙(西地兰) 0.20.4mg稀释iv 毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv 3)洋地黄适应症 心衰 心腔扩大 房颤,慎用 肺心病 禁用 肥厚型心肌病 4)洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB 胃肠道 恶心 呕吐 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠 中毒处理 停药 快速性 K则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律, 缓慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏 (2)肾上腺素 受

6、体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 ivgtt 4.RB 慎用 5.醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 6.硝酸脂 CCB 慢性收缩性心力衰竭 治疗小结 按心功能分级： 级 控制危险因素 ACEI 级 ACEI 利尿剂 RB 用或不用 地高辛 ACEI 利尿剂 RB 地高辛, ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用RB (四)舒张性心衰的治疗 1.RB 2.CCB 3.ACEI 4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及 不可逆心力衰竭的治疗 潜在诱因 风湿 甲亢 HF 起搏器 移植 第二节 急性左心衰 【病因病机】心排量急剧 降低肺静脉压升高 肺水肿,1.AMI

7、 乳头肌断裂 2.瓣膜穿孔 腱索断裂 3.快速 严重缓慢心律失常 【临床表现】 1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁 2.两肺满布湿性啰音 哮鸣音 奔马律 【诊断鉴别诊断】 【治疗】 1.坐位 双腿下垂 2.吸氧 高流量 面罩 消泡 剂(50%酒精) 无创呼吸,3.快速利尿 速尿 40mg iv 4.血管扩张剂 (1)硝普纳 50mg+500ml ivdrip 68d/min测血压 (2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250ml ivdrip 68d/min测血压 (3)硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 监测血压 5.西地兰 0.4mg+20ml iv 6.

8、氨茶碱 0.25+40ml iv 7. 吗啡 510mg iv 慢 8.机械辅助 IABP,第二章 心律失常 【心脏传导系统的解剖】 冲动形成与传导的特殊心肌 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维 【心律失常的分类】 一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏 (二)异位心率 1.被动异位心率 逸搏心律 2.主动性异位心率 早搏 过速 扑动 颤动 二、冲动传导异常 1.生理性 2.病理性 传导阻滞,按快慢分快速性与缓慢性 【心律失常发生机制】 一、冲动形成的异常 触发活动 后除极 反复激动 二、冲动传导异常 折返环 【心律失常的诊断】 病史 体检 心电图 Hol

9、ter 运动实验 食管心电图 心电生理 第二节 窦性心律失常 窦性心动过速 60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR间期0.120.20s ECG 100次/分 治疗 RB 窦性心动过缓,ECG 60次/分 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器 窦性停搏 窦性静止 ECG PP间期显 著延长或P波与QRS波群 均不出现 无倍数关系 逸搏 黑蒙 晕厥 死亡迷走AMI 病态窦房结综合征SSS 【病因】 淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变 【临床表现】 心脑供血不 足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心 悸 心绞痛,【ECG】1.持续而显著的窦缓(50次/分) 2.窦停 窦房阻滞 3.窦房阻

10、滞与房室阻滞并存 4心动过缓-心动过速综合征 其他ECG 房颤室率缓慢或 其发作前后有窦缓和 AVB 交界性逸搏心律 【心电生理与其他检查】 固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 【治疗】起搏 第三节 房性心律失常 房性早搏,【ECG】P波提前出现 形异 短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿 【治疗】 RB 普罗帕酮 房型心动过速 3种 自律性 折返性 紊乱性 一、自律性房性心动过速 AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄 【临床表现】短暂 间歇或持续 【ECG与电生理】房率 150200次/分 P波形异AVB AVB,P波之间等电线存在(房扑 时消失) 刺激迷走不能中止 发作开始时逐

11、渐加速 【治疗】 1.洋地黄引起者相应处理 2.非洋地黄引起者 针对病 因 洋地黄RB CCB 普卡 胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频 二、紊乱性房型心动过速 多源性 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的 P波 房率100130次/分 室率不规则房颤,治疗 1.原发病 诱因 维拉帕米 胺碘酮 补钾镁 心房扑动 【ECG】 1.规律的锯齿状扑动波称为F波 等电线消失 250300次/分 2.室率规则或不规则 3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常 【治疗】 1.原发病 2.直流电复律 3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓 4.RB 艾司洛尔 5.洋地黄,6.胺碘酮 普罗帕酮 7.

12、射频消融 心房颤动 房颤亦并发体循环栓塞 栓子来左心房 【ECG】 1.P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波350600次/分 2.室率极不规则 100160次/分 3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形 【治疗】,一、急性房颤 2448h 减慢室率:洋地黄RBCCB 心衰Bp 忌用RB CCB 预激禁用洋地黄CCB AHF BP则电复律或胺碘酮 普罗帕酮 普卡胺 二、慢性房颤 1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔 2.电复律 先服药数天 3.永久性房颤：控制室率:地高辛RB CCB 三、预防栓塞 阿司匹林 华法林 消融术 起搏器 第四节 房室交界区性心律失常,房

13、室交界区性期前收缩 可前向和逆向传导 逆行P波 在 前 PR0.12s 在后RP0.20s 房室交界区逸搏与心律 潜在起搏点 4060次/分 连续发生形成逸搏心律 房室分离 起搏 非阵发性 房室 交界区性 心动过速 病因:洋地黄中毒 下壁心梗 起始终止逐渐变化70150次/分 房室分离 治疗 针对病因 洋地黄中毒相应 处理 其他患者可选用普卡胺普罗帕酮 胺碘酮,阵发性室上性心动过速 简称室上速 最常见 房室结内折返性心动过速 【病因】通常无器质心脏病 【临床表现】突然起始终止 时间长短不一 心悸 胸闷 焦虑 不安头晕 晕厥 心绞痛 心衰 休克 心律绝对规则 【ECG】 1. 150250次/分

14、 规则 2.QRS波形态与时限正常 差传或阻滞则异 3.P波逆行性 与QS波保持固定关系 4.起始突然,【心电生理】房室结双径路 【治疗】 一、急性发作期 1.腺苷与CCB 首选腺苷612mg iv快速维拉帕米5mg iv 10min重复 地尔硫卓 15mg iv 2.洋地黄 伴心衰者首选 RB 艾司洛尔 3.普罗帕酮70mg iv drip 4.升压药 苯福林 甲氧胺 间羟胺 5.食管心房调拨术 6直流电复律 洋地黄中毒禁,二、预防复发 洋地黄 CCB RB 普罗帕酮 消融术 预激综合征 WPW综合征 ECG呈预激表现 有心动过速发作 房室旁路 心房与心室之间 Kent束 【临床表现】本身无

15、症状ECG 预激 心动过速 房颤 房扑 室颤 心衰 Bp 【ECG】房室旁路典型预激 1.窦性PR0.12s 起始粗钝(称delta波)终末部分正常 3.ST-T继发改变 可演变为室颤 心电生理检查,治疗与预防 腺苷 维拉帕米普罗帕酮电复律 消融 禁用洋地黄(可诱发室速) 第五节 室性心律失常 室性期前收缩 【临床表现】心悸 听诊 早搏后较长停歇 【ECG】QRS提前宽大畸形0.12s ST-T反向 完全代偿 二联律 三联律 成对 室速 3 【治疗】 一、无器质性心脏病 RB 美西律 普罗帕酮 二、急性心肌缺血AMI24h RB利多卡因 胺碘酮钾镁,三、慢性心脏病变 胺碘酮RB 室速 【病因】

16、器质性AMI 心肌病HF 【临床表现】非持续性(30s 自止) 无症状 持续性 心缺血 Bp晕厥 【ECG】1. 3 2.QRS畸形 ST-T反向 3.100250次/分 4.突然开始 【心电生理检查】 【治疗】 一、终止室速 利多卡因 普卡胺 胺碘酮 电复律,二、预防复发 美西律 RB 起搏除颤器 【特殊类型的室速】 一、加速性心室自主节律 亦称缓慢型室速 60110次/分渐进性始止 见于心脏病 AMI再灌注 治疗 阿托品 心房起搏 二、尖端扭转型室速 200250次/分 QT0.5s U波显著 室颤猝死 【治疗】补镁 起搏阿托品 心室扑动 心室颤动 见于缺血性心脏病 预激 致命性 【ECG】 室扑呈正弦图形波幅大而规则150300次/分(通常200),室颤